袁維真教授辨證治療支氣管哮喘驗案舉隅

余慧娟　袁維真

[摘要]支氣管哮喘病程遷延難愈，近年來發病率在世界各地有逐年增高趨勢，被世界衛生組織列為“四大頑疾”之一，袁維真教授認為，該病發作期以邪實為主，緩解期以臟虛為主，故采取發時攻邪治標，平時扶正固本為原則治療哮喘取得了滿意的臨床療效。

[關鍵詞]支氣管哮喘；中醫經驗；袁維真教授

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應性相關，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發作、加劇，多說患者可自行緩解或經治療緩解Ⅲ。機制是：免疫一炎癥反應、神經機制和氣道高反應性及其相互作用，治療以糖皮質激素、β2腎上腺素受體激動劑茶堿類藥物等，本病屬于祖國醫學的“喘證”、“哮病”等范疇。

哮喘的病機可歸納為“痰”和“虛”兩個方面，宿痰伏肺，成為哮喘發生的“夙根”，遇誘因引觸，痰氣搏結，壅塞氣道，氣道攣急，致痰鳴如吼，氣息喘促。如《證治匯補·哮病》說：“因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。”若哮喘長期反復發作，傷及正氣，導致內臟虛損，在緩解期表現為肺、脾、腎等臟器虛弱。治療以“急則治其標”、“緩則治其本”為原則，采取發時攻邪治標，祛痰利氣，平時扶正，采取補肺、健脾、益腎等法。袁維真教授，貴陽中醫學院第一附屬醫院主任醫師、碩士生導師，吾師袁教授從醫30余年，具有豐富的臨床經驗和獨到的學術見解，擅長中醫呼吸科疾病的診治，臨床經驗豐富，吾作為研究生有幸跟師2年，得以聘聽教導，悟醫道之精髓，感師之諄諄教誨，受益匪淺，通過跟師實踐、采集整理病歷、查閱導師著作及文稿、接受言傳身教等方式收集研究資料撰寫此文，簡述吾師之臨證經驗，此為滄海之一粟。

病案舉例：

病案1：劉某，女，36歲。初診（2014年7月21日）：該患者以“反復發作性痰鳴氣短5+年，加重2+周”為主訴就診。患者5+年前無明顯誘因出現發作性痰鳴氣短，每遇氣候寒冷癥狀加重，曾多次就診于我院，確診為“支氣管哮喘”，發作時常用舒利迭50ug/250ug吸入控制，未系統治療。2+周前因天氣突變，出現喉中痰鳴、喘促、氣短等癥狀，未能自行緩解，為求中醫系統治療來診。證見：喘促、氣短、喉中痰鳴、胸部憋悶、咳嗽、咳痰量少、難咯，感鼻癢、有少量清涕，舌淡紅、苔厚膩、脈弦滑。病來無發熱、潮熱、盜汗等證，飲食睡眠欠佳、大便干、小便尚可。查體：體溫：36.5℃，心率：98次/分鐘，呼吸頻率：26次/分鐘，血壓：128/85mmHg。口唇輕度紫紺，聽診滿肺哮鳴音。心率：98次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。實驗室檢查：1、血常規：嗜酸性粒細胞：7.0%。2、支氣管舒張實驗：1秒鐘用力呼氣容積（HEV1）吸入前：59%，吸入后：82%，FEV1較用藥前增加25%，FEV1絕對值增加320ml，呼氣風流速（PEF）變異率28%。3、胸部X線無明顯異常。4、血氣分析：PH：7.40，PaO2：75mmHg，PaCO2：34mmHg，SaO2：90%。西醫診斷：急性支氣管哮喘急性發作期（中度），輕度低氧血癥。中醫診斷：哮病（風痰哮）。二陳湯合三子養親湯加減：

半夏15g 陳皮15g 茯苓15g 苦杏仁10g

紫蘇子15g 白芥子15g 防風15g萊菔子15g

桑白皮15g 炙紫菀15g 炙款冬花15g炙甘草6g

7劑，水煎服，每日1劑，早中晚各服1次。

復診7月28日：上證減輕，舌淡，苔薄白，脈弦滑，雙肺無哮鳴音。

半夏15g 陳皮10g 茯苓15g 苦杏仁10g

紫蘇子15g 白芥子15g 五味子10g 萊菔子15g

蜜紫菀10g 款冬花10g 炙甘草6g 蛤蚧1g（研末吞服）

10劑，水煎服，服法同上。

按：吾師認為哮喘診斷主要依賴于臨床癥狀，本例患者診斷為哮病，初診按舌脈辨證為風痰哮證，治以祛風滌痰，降氣平喘。復診外邪已解，痰瘀仍存，故治以祛瘀補肺，納氣平喘。

病案2：患者，張某，男，50歲，初診（2015年2月2日）：患者因“反復發作性咳嗽、氣喘伴畏寒肢冷20+年，復發加重3+天”就診。患者20+年前無明顯誘因出現發作性咳嗽、氣喘、畏寒肢冷，勞累后易發，每因受涼后癥狀加重，曾多次于我院住院治療，確診為“支氣管哮喘”，經糖皮質激素、支氣管擴張劑治療后可緩解。3+天前因天氣突變后，出現咳嗽、氣喘、畏寒肢冷等癥狀，自服“氨茶堿”未見明顯好轉，為求中醫系統治療來診。證見：咳嗽、痰少、短氣息促、動則尤甚、吸氣不利、腰膝酸軟、畏寒肢冷、面色蒼白、舌淡胖、苔白、脈沉細。病來飲食睡眠可、大便可、小便清長。查體：體溫：36.2℃，心率：78次/分鐘，呼吸頻率：25次/分鐘，血壓：136/84mmHg。口唇輕度紫紺，聽診滿肺哮鳴音。心率：78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。實驗室檢查：1、血常規：嗜酸性粒細胞：9.2%。2、支氣管舒張實驗：1秒鐘用力呼氣容積（HEV1）吸入前：58%，吸入后：80%，FEV1較用藥前增加28%，FEV1絕對值增加330ml，呼氣風流速（PEF）變異率27%。3、胸部X線示雙肺透亮度增加。4、血氣分析：PH：7.46，PaO2：58mmHg，PaCO2：39mmHg，SAO2：89%。西醫診斷：急性支氣管哮喘急性發作期（中度），中度低氧血癥。中醫診斷：哮病（寒哮兼陽虛證）。擬方如下：

麻黃5g 射干15g 細辛15g 五味子10g

半夏15g 干姜15g 附子15g 紫蘇子15g

炙紫菀15g 炙款冬花15g 炙甘草6g

7劑，水煎服，每日1劑，早中晚各服1次。

二診2月9日：咳嗽、氣喘等癥減輕，仍感腰膝酸軟、畏寒肢冷、舌淡，苔白，脈細。查體：雙肺哮鳴音較前次減少。

山藥10g 山茱萸10g 細辛5g 五味子10g

半夏15g 干姜15g 附子5g（先煎） 紫蘇子15g

肉桂5g 補骨脂10g 茯苓15g 熟地15g

蜜紫菀10g 款冬花10g 炙甘草6g蛤蚧1g（研末吞服）

7劑，水煎服，服法同上。

三診2月16日：咳嗽、氣喘等癥減輕，仍感腰膝酸軟、畏寒肢冷、舌淡，苔白，脈細。查體：雙肺無哮鳴音。

山藥15g 山茱萸15g 細辛15g 五味子10g

澤瀉15g 干姜10g 附子6g（先煎） 仙靈脾10g

肉桂5g 補骨脂10g 茯苓15g 熟地15g

當歸10g 炙甘草6g 蛤蚧1g（研末吞服）

10劑，水煎服，服法同上。

按：本例哮喘患者，初診按舌脈辨證為寒哮兼腎虛證，治以溫肺散寒，納氣平喘。二診咳嗽、氣喘較前好轉兼陽虛，故治以溫陽平喘，補腎納氣，酌加滋補陰陽之藥。三診以臟陽虛為主，治以補腎攝納為主。本例患者雖以陽虛為主，加用補陰之藥，乃陰中求陽之意，以補腎元，養精血，共奏溫補肺腎之意。