肌瓣式食管胃吻合術治療賁門癌食管癌100例

劉書勇　溫笑冰　馬曉燕

[摘要]2010年3月至2015年3月，我們選擇性的采用肌瓣式食管胃吻合術治療賁門癌、食管癌100例。本組病人無死亡、無吻合口瘺發生，進食順利。對手術患者半年后復查時行吞鋇造影檢查，吻合口均在1.5cm以上，頭低30度位未發現鋇劑返流征象。2010年3月以來，我們進行了肌瓣式食管胃吻合法，經過100例的臨床實踐，認為該術式適應癥寬，操作簡便，并發癥少，在預防吻合口瘺、吻合口狹窄、食管返流諸方面都顯示出較好的臨床優越性，為賁門癌、食管中下段癌的治療提供了一種新的可靠的方法。

[關鍵詞]肌瓣式食管胃吻合術；賁門癌；食管癌

2010年3月至2015年3月，我們選擇性的采用肌瓣式食管胃吻合術治療賁門癌、食管癌100例。現將我們的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組100例中，男73例，女27例，年齡32-86歲，平均58歲。賁門癌35例、食管中下段癌65例。病期<3個月24例，3-6個月51例，6個月以上25例。TNM分期為0-Ⅰ期8例，Ⅱ期48例，Ⅱ期10例，Ⅲ期30例，Ⅳ期4例。

1.2 方法

經左側6、7肋間剖胸。按常規方法游離食管腫瘤，對賁門癌游離胃時，在胃大彎側留一條狀網膜片，以備覆蓋吻合口用。切斷腫瘤上端食管，其粘膜層多保留0.2cm，以免粘膜回縮。腫塊切除后，常規封閉胃殘端。在胃大彎前壁作-3.0X3.0cm的肌瓣，該瓣呈倒‘∩形。賁門癌、食管下端癌行主動脈弓下吻合，中段食管癌于主動脈弓前作弓上吻合。先將胃底固定于縱膈上，食管后壁與胃壁作3針漿肌層縫合。于肌瓣下緣上1.0cm處作胃切口，食管后唇與胃粘膜切口上唇作間斷縫合，食管前唇與胃切口下唇粘膜作縫合。再將肌瓣與食管前壁及胃漿肌層縫合。賁門癌因胃切除過多，殘留胃體小而往往成為管狀，肌瓣覆蓋多有困難。可將肌瓣右緣先與胃右側漿肌層縫合，再將條狀大網膜與肌瓣左緣縫合。

2 結果

100例手術病人無死亡，無吻合口瘺發生。乳糜胸2例，經四環素或紅霉素加高滲葡萄糖注射液胸腔內注入1-3次自愈。所有病人進食順利。其中對前50例病人半年后行食管吞鋇造影檢查，吻合口均在1.5cm以上，頭低30度位未發現鋇劑返流征象。

3 討論

吻合口瘺、吻合口狹窄、返流性食管炎是賁門癌、食管癌術后的主要并發癥。為了預防并發癥的發生，多年來很多學者進行了多方面的研究探討及嘗試。隨著臨床經驗的積累，吻合技術的提高和吻合方法的改進，設計實施了很多新方法、新措施取得了很大的成績。自2010年3月以來，我們進行了肌瓣式食管胃吻合法，經過100例的臨床實踐，在預防吻合口瘺、吻合口狹窄及返流性食管炎等并發癥方面，近期臨床效果滿意。

3.1 吻合口瘺的問題

食管胃吻合術后要得到良好的愈合而不發生吻合口瘺應具備下列條件：

（1）縫合準確，對合良好；

（2）無張力；

（3）血運良好；

（4）吻合口周圍無死腔或繼發感染。

肌瓣式吻合顯露好，縫合確切，肌瓣血運好，吻合口無張力，亦無死腔，因而能有效的預防吻合口瘺。賁門癌患者殘胃多數呈管狀，胃腔小，張力較大，作肌瓣時，將肌瓣右緣與胃漿肌層縫合，左側可將條狀大網膜與肌瓣左側縫合，左側可將條狀大網膜與肌瓣左緣縫合以彌補此不足。由于大網膜有豐富的血液循環，并可吸收炎性滲出物，其細胞受刺激后能迅速發生轉化，形成游離的組織細胞和巨噬細胞，發揮吞噬細菌和清除異物的功能。動物實驗證實，大網膜在術后4天就能與覆蓋區發生血管的溝通。這些功能對防止食管胃吻合口瘺和胃壁穿孔起到重要作用。本組35例賁門癌用此法吻合，收到良好效果。

3.2 吻合口狹窄的問題

肌瓣式吻合系食管全層與胃粘膜吻合，以細絲線間斷縫合，對合準確、緊密、愈合后瘢痕形成較少。由于胃粘膜切口為上下唇而不在同一環形平面上，防止了吻合口的環形瘢痕攣縮，從而使吻合口較為寬大。術后鋇劑造影檢查吻合口均在1.5cm以上，全組病人無哽噎癥狀。

3.3 食管返流的問題

肌瓣式食管胃吻合法是將約2.0cm的一段食管插入胃壁內，使食管下端埋藏在胃壁中，接近正常生理的食管胃連接。當胃腔內壓力增高時，壓迫埋入胃壁內的食管而阻止胃內容物返流，同時胃內壓力增高也促進了吻合口胃粘膜皺襞口的合攏，阻止了胃內容物的返流，起到了定向瓣膜的作用。鋇劑造影檢查頭低30度位，鋇劑無返流征象。

肌瓣式食管胃吻合術適應癥寬，操作簡便，并發癥少，在預防吻合口瘺、吻合口狹窄、食管返流諸方面都顯示出較好的臨床優越性，為食管中下段癌及賁門癌的治療提供了一種新的可靠的方法。