主動脈夾層血管中的“殺手”

背景介紹

近日，“北醫三院產婦死亡事件”引發各方關注，北醫三院、中科院理化所、中國醫師協會等接連發表聲明更是提高了事件的關注度。

1月11日，中科院理化所青年科技骨干楊女士在北醫三院產科住院時身體狀況突然惡化，不治身亡。14日，中科院理化所向北醫三院發出公函，要求給一個“明白、公正、合理的交待”。15日，死者家屬與醫院產科發生糾紛的消息也不斷被傳出。

16日，北醫三院官方回應，楊女士今年34歲，有十余年的既往高血壓病史、膽囊結石等，通過自然受孕，妊娠26周多，因患有高血壓合并子癇前期，于去年12月28日住院。住院后經過系列檢查和專家會診，病人經治療后病情相對平穩。2016年1月11日，楊女士出現胸痛繼而突發呼吸心跳驟停，經多科室聯合搶救無效死亡，猝死原因為主動脈夾層破裂。中國醫師協會說，患者尸檢肉眼所見證實為主動脈夾層破裂。

主動脈夾層是什么？為什么能在很短時間奪去孕婦生命，讓著名三甲醫院王牌科室的醫護人員都來不及搶救？隨著二孩政策的開放及輔助生殖技術的精進，高齡產婦越來越多，人們希望詳細了解威脅到孕婦生命的主動脈夾層。阜外醫院血管外科中心主任舒暢在解讀該病時特別提醒說，術業有專攻，主動脈夾層相關知識是血管外科專科醫生才應具備的，不是所有科室的醫生都應掌握的。

主動脈夾層破裂 兩天內死亡率高達72%

大家都明白心梗、腦梗等心腦血管疾病會要命，但很少有人知道主動脈夾層比這些病更兇險。

主動脈是人體最粗大的主干血管，直接由心臟發出，承受來自心臟泵血的強大壓力，內部的血流量巨大。

正常的人體動脈血管由3層結構組成，由內而外分為內膜、中膜和外膜，3層結構緊密貼合，共同承載血流的通過。而主動脈夾層是指由于內膜局部出現破口，受到強力的血液沖擊后，內膜被沖破，中層逐步剝離，因此主動脈壁就被剝離形成夾層的結構，患者從而產生以撕裂樣疼痛為主的表現。

由于主動脈承受的壓力和血流量巨大，一旦主動脈血管壁撕裂，導致大出血的機會非常大，死亡率極高。根據文獻報告，若不及時治理，3%的患者會出現猝死，兩天內死亡率約占37%-50%甚至72%，一周內死亡率高達60%-70%！

在歐美發達國家，主動脈病變以主動脈瘤等擴張性疾病為主，而在我國卻以主動脈夾層占大多數，并且主動脈夾層的發病近年來有年輕化的趨勢。

男性主動脈夾層的發病率比女性高2-5倍；常見的發病年齡在40-70歲，但先天性心血管病患者發生主動脈夾層時較年輕，如馬凡綜合癥患者常發病于青年和中年時期。

多數患者有高血壓 懷孕是危險因素

什么樣的人容易患主動脈夾層？也就是說，主動脈夾層的病因是什么？

主動脈夾層是主動脈血管壁病變和異常血流壓力相互作用的結果。一方面，當主動脈血管壁結構異常時，自然容易發生主動脈的裂開；另一方面，血流動力學異常，也容易造成動脈壁的損傷。

著名的《循環》雜志上發表了美國心臟學會有關主動脈夾層發病的危險因素，主要有：高血壓、動脈粥樣硬化、先天性心血管畸形、馬凡綜合癥、二瓣化畸形、主動脈創傷及醫源性損傷、炎性或感染性主動脈病變、妊娠。存在以上危險因素的患者，應警惕主動脈夾層的發生。

典型的急性主動脈夾層表現為突發的、劇烈的、胸背部撕裂樣疼痛，嚴重的可以出現心衰甚至突然死亡，多數患者有高血壓病史。

根據撕裂范圍的不同，主動脈的不同分支動脈可能撕裂，臨床表現各異，如腦、肢體、腎臟及肝臟、腸道等器官缺血，可導致腦梗死、腎功能不全、腹部疼痛、雙腿蒼白無力、截癱等；如夾層累及冠脈或者破入心包，則會出現心肌梗死、心包填塞甚至猝死。因此，主動脈夾層是一種可以導致全身所有重要器官功能衰竭或壞死的疾病，臨床表現因人而異，非常兇險。

突發胸背痛 盡快到醫院檢查

為了確診主動脈夾層，目前臨床應用最廣泛而且最準確的是CTA血管造影術。一旦出現突發胸背痛，應盡快到醫院進行檢查。

如果不幸罹患主動脈夾層，也不要絕望而放棄搶救，主動脈夾層也并非不治之癥。治療手段主要包括藥物治療、介入治療和外科手術治療。

對于急性夾層的患者來說，無論下一步要采取何種治療手段，首先應進行嚴格的藥物治療：控制血壓，控制心率，控制疼痛。在患者病情適當穩定后，治療方式的選擇主要根據夾層的類型而定。就目前的治療現狀而言，對于破口位于升主動脈和主動脈弓部的StanfordA型主動脈夾層，多需要盡早開胸實施主動脈置換手術，患者創傷較大，恢復慢。

對于破口位于降主動脈的StanfordB型主動脈夾層，以微創手段植入支架為主，通過在外周血管導入覆膜支架，封堵夾層破口，恢復臟器血運，患者創傷小，恢復快。目前，隨著腔內微創手術技術的不斷進步，主動脈弓部夾層也可以通過煙囪技術、開窗技術、分支支架等先進技術進行微創治療，尤其適合年齡大、開胸手術風險高的患者。

需要注意的是，無論是開胸手術治療還是支架微創修復，定期的復查和控制血壓、心率至關重要。降低血壓、心率來減輕血流波動對主動脈壁的沖擊，可以有效預防主動脈夾層的發生、破裂以及手術后復發。

延伸閱讀

這些兇險疾病威脅孕婦

2013年衛計委公布的數字顯示，全國孕產婦死亡率為23.2/10萬人，即平均每1萬名孕產婦中，約2.3個會發生不幸，出現死亡。解放前，全國孕產婦死亡率為1500/10萬人。

以前的人生孩子，就像在“鬼門關”走了一遭。現在醫學技術發展迅速，大人小孩都平安已經是常態。但不可否認，面對以下兇險的病情，目前的醫療手段還是有一定的局限性。

產科出血這是孕產婦死亡首因。2012年，產科出血導致的孕產婦死亡病例占總死亡病例的27%，它主要因子宮收縮乏力引起。多胎妊娠、胎兒較大、妊娠合并子宮肌瘤、有過剖宮產史以及35歲以上的高齡產婦等，風險相對較大。

妊娠高血壓這是妊娠期婦女所特有而又常見的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭甚至發生母子死亡為臨床特點。一般來說，高血壓的判斷標準是：等于或大于140/90mmHg。

子癇是指孕婦出現抽搐、痙攣甚至昏迷的癥狀，它往往是從妊娠期高血壓發展而來的。部分女性妊娠后除了血壓升高，還伴有蛋白尿、病理性水腫等表現，這就是子癇前期。如果病情進一步進展，最終有可能發展為子癇。不幸去世的產婦楊女士就是因患有高血壓合并子癇前期入住北醫三院的。

羊水栓塞孕婦出現羊水栓塞的幾率并不高，但母子死亡率為60%至80%。羊水栓塞往往發生得特別急，通常在數分鐘內孕媽媽便會失去生命。羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入媽媽血液循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血、腎功能衰竭或猝死的嚴重分娩期并發癥。當羊水進入媽媽血液循環后，羊水中的胎便、黏蛋白、上皮細胞及胎脂成為栓塞的栓子，因而造成血液栓塞；同時，由于羊水中含有破壞凝血因子的物質，所以還會導致凝血功能障礙。高齡、胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂等產婦易發生羊水栓塞。

2014年8月10日，湖南湘潭縣產婦張某在湘潭縣婦幼保健院實施剖宮產手術后死亡，死亡原因就是羊水栓塞引起的多器官功能衰竭。2014年8月16日晚，上海市第一婦嬰保健院南院接診一羊水栓塞產婦。經40名醫護人員數十小時忙碌，輸血53袋，將產婦從“鬼門關”拉了回來。