改良強制性運動療法聯合運動想象療法對卒中偏癱上肢功能康復的臨床研究

饒高峰 付慶林 張文福 宋社更 陳志瑞

[摘要] 目的 觀察改良強制性運動療法聯合運動想象療法對卒中偏癱上肢功能康復的臨床療效和安全性評估。方法 選取2010年1月～2014年1月在本科治療100例卒中偏癱上肢功能障礙患者按隨機數字表均分為對照組和研究組。對照組使用強制性運動康復療法，研究組使用改良強制性運動療法聯合運動想象療法。研究組不限制健手的使用，患肢接受密集、重復的行為再塑的技術強化訓練，5 h/d，3次/周，治療4周。兩組治療前和治療4周后分別用Wolf運動功能試驗（WMFT）、簡式Fugl-Meyer運動評價表、日常Bathel指數、運動活動日志（MAL）和SF-36生活質量表等進行綜合評估。 結果 治療前兩組患者各項評分差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組各項評分較治療前比較均有所改善，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組較對照組比較改善更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 改良強制性運動療法聯合運動想象療法可以改善日常生活能力，提高卒中偏癱上肢的運動速度和靈活性，提高患者預后生存質量。

[關鍵詞] 改良強制性運動療法；運動想象療法；卒中；康復

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）05-0013-04

卒中的高致殘率、高發病率和高死亡率嚴重危害人類健康。最常見的肢體運動功能障礙是卒中后偏癱，嚴重影響生存質量。傳統觀點認為，腦卒中患者肢體功能恢復的最佳時期是發病后3個月內，3個月后肢體功能恢復較差，尤其是上肢功能難以得到改善[1-3]。因此，醫學界在探索改善偏癱后上肢運動功能的康復療法。依據中樞神經系統可塑性理論為基礎的強制性運動療法（constraint-induced movement therapy，CIMT）通過強制訓練使用患肢，限制健側上肢運動，是治療卒中后上肢運動功能障礙的一種康復療法[4]。但CIMT有其局限性，患者不喜歡配戴限制性裝置，不適感率高，治療依從性較差[5]。CIMT基礎上演化出來的改良強制性運動療法（modified constraint-induced movement therapy，mCIMT）在改善上肢運動功能方面顯著優于接受CIMT的患者[6]。故本研究旨在通過隨機對照研究改良強制性運動療法聯合運動想象療法對卒中偏癱上肢功能康復的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月～2014年1月我院卒中患者，按照納入和排除標準篩選患者100例，所有患者均由同一醫療組成員接診，各種指標評估觀察由未參與治療其他醫療成員評估。按照隨機數字表將研究對象均分為研究組和對照組，研究組50例（隨訪失落4例，不納入統計范疇）男24例，女22例；平均年齡（65.8±7.9）歲。對照組50例（隨訪失落6例，不納入統計范疇）男24例，女20例；平均年齡（64.9±7.8）歲。兩組在性別、年齡、疾病性質程度、偏癱側和病程時間等差異無統計意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究所有患者均簽署知情同意書，同意參加本項研究。研究方案獲本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 研究對象選擇符合腦血管病的診斷標準[7]，均經頭顱CT和頭顱MRI，急性期神經內科常規治療，病情穩定后轉入康復科。①年齡>18歲，病程≥3個月；②主動運動：拇指及至少另外兩個手指指間關節和掌指關節伸展>10°、患腕伸展>20°，且60 s內動作可重復3次；③被動關節活動度：患肩外旋>45°，外展和屈曲>90°、肘關節伸展<30°，前臂旋前和旋后>45°；④基本安全保證：穿上手套吊帶后能維持一定的平衡，手扶依靠物下能維持靜態站姿至少2 min，能獨立完成如廁和從坐到站的轉位；⑤視覺與運動覺想象問卷測試正常，并經想象練習合格者；⑥無嚴重的言語認知障礙、平衡問題和藥物不能控制，精神狀況量表評分>22分；⑦簽署知情同意書，有較好的康復欲望和家庭支持。

1.2.2 排除標準 ①嚴重的關節疼痛，心肺及其他臟器疾病；②明顯的關節疼痛和活動功能受限及肌肉痙攣（Ahsworht評級>2級）。

1.3 治療方案

對照組治療方案[9]：治療期間用夾板固定健側上肢，用吊帶固定夾板兩端并置于身體健側，限制健側上肢活動。安排日程、制定家庭作業練習等促使患者在日常環境中患肢被反復使用。除保障安全平衡狀況才考慮除去除限制物。限制時間不少于清醒時的90%，每周5 d，2次/d，40 min/次，連續4周。塑形訓練：根據患者功能缺損情況及興趣愛好選擇合適的訓練項目，每一項目每次30～120 s，連續反復做10次。塑形中間和前后各進行5 min的放松、牽拉練習。塑型訓練1.5 h/bid，每周5 d，連續3周。

研究組治療方案[10]：選擇合適的2～3個塑形動作，每次半小時功能訓練，然后患者在治療師的指導語下進行多次運動想象。第1部分閉目放松全身，時間2～3 min，第2部分指導患者運動想象，指導語想象手臂伸直，慢慢肩關節用力，慢慢舉高抬起胳膊，時間5～7 min。第3部分指導患者睜開眼睛，把注意力集中于自己的身體和周圍環境，時間2 min。如患者不能完成全關節活動，治療師需要在患者本人用力的情況下幫助患者完成運動。患肢限制5 h/d 、每周3次的訓練頻率，連續4周。在日常生活中進行梳妝、洗漱、進食、穿衣、如廁等訓練內容。

1.4 評測方法[7]

由同一位不參與治療并且經過專業培訓的康復醫師在治療前、后單盲評定所有患者。療效評價：（1）肢體功能評價：①Wolf運動功能試驗（WMFT）：共有15項任務，內容包括手、肩、肘和腕的操作性測試，記錄每項任務的運動質量得分，最低0分，最高5分。②Fugl-Meyer Assessment：評價上肢運動功能，包括肩肘腕手指的協同分離運動、反射等共33項總積分66分。評分標準：順利完成2分，部分完成1分，不能完成0分。總分數越低，障礙越重。（2）ADL評定：采用Barthel指數，包括進食、穿衣、洗澡、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯、轉移等動作，每個項目根據動作完成程度分為0、5、10、15，總分值0～100分。分數越低，障礙越重。Barthel指數40分以上者康復療效最佳。（3）動作活動日志（motor activity log，MAL）：內容是半結構化的調查問卷，評估在日常環境中常見的30個活動的主觀描述，包含兩項患肢所做活動的使用量量表（amount of use，AOU）和動作質量量表（quality ofmovement，QOM）。共0、1、2、3、4、5分6個等級，AOU和QOM分開計算總分，AOU量表中，0分為不使用患手；1 分為極少使用患手；2分為偶爾使用患手；3分為使用頻率僅有健康時的50%；4分為使用頻率僅有健康時的75%；5分為正常使用。QOM量表中，0分為患手完全不參與活動；1分為活動時患手有運動但無實際性幫助；2分為患手部分參與活動，但運動緩慢、困難，需要健手的幫助；3分為患手參與該項活動，但運動緩慢或費力；4分為患手幾乎正常的參與該項活動，但速度 或準確性受限；5分為患手與健康時無差別，能正常參與該活動。然后除以有執行的活動項目數，得到平均值，平均值越高代表使用數量越多，動作質量越好。（4）根據SF-36生活質量量表進行評分，采取自填法。SF-36生活質量表由36個單項組成，包括生理社會功能、精神健康、軀體疼痛、總體健康等，各維度計分采用累加法，按最后題值計算原始分數，以標準公式計算轉換分數，各維度得分為0（最差）～100（最好）分。（5）療效評價標準：顯效：治療后生活大部自理，肢體偏癱程度有明顯恢復，肌力增加2度。有效：生活部分需自理，肢體偏癱程度有恢復。好轉：治療后生活大部分需輔助完成，病癥有不同程度的好轉，但進步程度小。無效：狀態無明顯改善。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料應用t檢驗，療效比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后WMFT、FMA、BI評分比較

治療前兩組WMFT、FMA、BI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后研究組WMFT、FMA、BI評分改善優于對照組，差異有統計意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后MAL和運動質量評分比較

治療前兩組MAL數量質量和運動質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后研究組MAL數量質量和運動質量評分改善優于對照組，差異有統計意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后SF-36生活質量量表評分比較

治療前兩組SF-36生活質量量表的生理功能、社會功能、精神健康、軀體疼痛、總體健康評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后研究組SF-36生活質量量表的生理功能、社會功能、精神健康、軀體疼痛、總體健康評分改善優于對照組，差異有統計意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者療效比較

研究組總有效率高于對照組，兩組療效比較差異有統計學意義（Z=-2.69，P=0.01<0.05）。

2.5 不良反應

兩組治療過程中未出現明顯不良事件和副反應。安全性評估：主要包括死亡率、致殘率和顱內出血情況。兩組治療過程中未出現明顯與治療相關引起的死亡、致殘和顱內出血的情況發生，說明治療安全系數較高。

3 討論

腦皮質可塑性和功能重組是現代康復的理論基礎。卒中后康復鍛煉促進損傷的腦細胞對應的肢體功能恢復和皮質功能更替。強制性運動療法依據限制塑形技術、集中強化及習得性廢用等理論，激活病變側腦皮層細胞放電，應用健肢來適應環境，偏癱肢出現廢用強化效果，該過程稱為習得性費用理論。強制性運動療法是通過強化目標訓練，強化訓練使用患肢，提高患肢運動功能，限制健肢活動，強迫腦的功能和可塑性重組。研究發現：CIMT能通過激活內源神經干細胞和促進梗死灶周圍神經長因子（NGF）mRNA的表達改善恢復神經功能。早期強制性運動療法通過強制反復特定的康復訓練患肢，使腦損傷區喪失的神經功能由原來不承擔該區功能的腦區部分代償，重塑腦功能[11，12]。

傳統的康復療法注重動作的本身或某一單純的動作，導致動作缺乏實用性和連貫性。CIMT重要的治療原則是大量密集重復的練習。其核心內容是集中強化行為再塑的技巧訓練，根據患者日常生活動作能力來制定個體化的行為再塑計劃，將療效轉移到真實生活情景中。在mCIMT訓練過程中，根據實際功能和病情設計個體化任務指向塑形訓練，患者克服習得性廢用，將療效轉移到日常生活中，提高患肢在日常生活環境中運動質量和使用頻率。與CIMT相比，mCIMT優點主要在于：①在安全的前提下健肢不給予患肢幫助，無支具限制健肢，無潛在危險及不適感，提高依從性，有效克服患肢體習得性廢用。②mCIMT訓練后盡可能改善患肢運動功能，擴大患肢募集新的同側區域和對側運動區，誘導變化神經系統結構，實現重塑腦內結構和重組神經功能。③更好的舒適感，在運動控制和功能表現方面產生較大的提高，提高患肢日常生活中使用頻率和運動功能，增加日常生活獨立性，提高動作執行的質量[6]。

運動想象療法是指根據運動記憶在腦組織中激活某一特定活動的區域，沒有輸出任何運動行為，提高運動功能而進行的反復運動想象，協調促進恢復運動功能思維通路。運動想像依據心理神經肌肉理論，根據個體中樞神經系統已儲存進行的運動計劃或流程圖，反復在內心模擬排練運動，但沒有明顯的身體運動。運動想像過程中通過改善運動技巧形成過程中的協調模式，強化完善實際活動時所涉及的流程圖，加強訓練肌肉有助于完成學會活動。研究顯示，腦卒中患者應用運動想像可部分活化損的運動網絡，合用運動想像療法可加快恢復功能[13]。

本研究顯示：治療后研究組WMFT、FMA、BI評分、MAL數量質量和運動質量評分、SF-36生活質量量表的生理功能、社會功能、精神健康、軀體疼痛、總體健康評分及總體療效改善優于對照組，差異有統計意義（P<0.05）。WMFT主要用來測試患肢的靈活性，包括手的抓、握、捏等精細動作以及患側肩、肘、腕的粗大動作。本研究提示治療后患者組間比較，BI和WMFT評分差異有統計學意義，研究組優于對照組，研究組能顯著提高患肢在日常生活中的使用質量和數量，差異有統計意義（P<0.05），表明改良CIMT聯合運動想象療法療效優于單一CIMT。這可能與綜合療法的患者在日常生活中患肢克服習慣性廢用后積極主動使用相關，功能恢復可持續更長的時間，促進神經系統持續重組。研究組FMA（代表運動的基本能力）的評分改善優于對照組。主要原因可能為注意了自身刺激的作用，由于提倡主動性練習和康復方法的易操作性，增加運動量。

綜上所述，改良強制性運動療法聯合運動想象療法使腦損傷區喪失的神經功能由其他腦區部分代償，重塑腦功能。其作用原理為誘導重組腦細胞使用依賴性皮質功能和克服肢體習慣性運動功能廢用障礙。卒中的是一個綜合性康復治療，以功能重建為主。本療法可提高生活質量，促進運動功能恢復，減輕社會家庭負擔。本研究需要進一步深化，進行大樣本、多中心的長期隨訪臨床研究，療效從功能影像學進一步評估。綜合康復方法中各個成分的比例問題，每種方法所占用時間進行合理分配[14-20]。

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（收稿日期：2015-07-27）