腹部手術后并發肺栓塞的臨床觀察和風險防范

王宏　魏潔　翟林敏

[摘要]目的：探討腹部手術后患者發生急性肺栓塞的臨床特點，以此提高醫護人員的風險識別能力，提高臨床診治效果。方法：回顧2011-2015年期間普外科手術后并發肺栓塞患者19例的一般資料、臨床特點、治療過程和護理體會。結果：平均發病年齡62歲，其中13例為惡性腫瘤手術后，11例出現氧分壓突然下降（末梢血氧飽和度在70%以下），臨床上突發血氧下降和呼吸困難是急性肺栓塞的典型癥狀，14例并發下肢深靜脈血栓形成，11例D-二聚體檢查陽性（有鑒別診斷價值）。結論：普外科手術后并發下肢深靜脈血栓是急性肺栓塞的主要危險因素，積極的尿激酶溶栓治療可顯著改善預后，大手術后預防性應用低分子肝素可有效預防肺栓塞的發生。

[關鍵詞]肺栓塞；臨床觀察；風險防范

肺栓塞是指內源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理綜合征，是一種涉及心血管和呼吸系統的危重疾病，其發病率有逐年上升的趨勢。其病死率達20-30%，占肺部疾病的第3位。

1.臨床資料

收集整理了科室近5年手術后發生肺栓塞的病歷，最長者86歲，最小者35歲，男女比例相當，涉及診斷有胸腹探查術、腹腔巨大腫瘤根治術、胰腺癌根治術、胃癌根治術、胸壁結核灶清除術和腹腔鏡膽囊切除術，其中死亡2例（為高齡患者既往有心肺疾患）。

2.臨床表現

患者突然發生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、血壓和血氧飽和度下降，心率細速，并有腦缺氧癥狀，如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。

3.臨床發生靜脈血栓性疾病的危險因素分析

如表1所示。

4.護理

4.1急救護理

4.1.1休息

發生肺栓塞后，要馬上臥床休息，采取仰臥位，使靜脈回流不受障礙。如血栓來自下肢，要抬高下肢，減少活動。

4.1.2吸氧

持續鼻導管吸氧，假如缺氧明顯，并且伴有低碳酸血癥者，則用面罩給氧，必要的時候用人工呼吸機或者高頻通氣。

4.1.3抗休克

嚴重低血壓是肺血流大部被阻斷或者急性右心衰竭的表現，一般提示預后不良。應積極遵醫囑給予擴容治療，使收縮壓保持在12千帕左右。

4.1.4完善各項檢查

急查血凝、D二聚體、動脈血氣己和血管多普勒超聲檢查以明確診斷，患者條件允許可行CT檢查。

4.2溶栓護理

（1）心理護理溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的愿望，這時患者應了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。

（2）有效制動急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，要絕對臥床2周，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落；吸煙者應戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。

（3）做好皮膚護理急性肺栓塞溶栓后，臥床時間較長，平時要注意患者皮膚保護，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥。

4.3風險防范措施

4.3.1早期全面教育

提高患者及家屬對下肢靜脈血栓的認識和警惕性，幫助患者了解靜脈血栓的發生原因，講解下肢靜脈血栓的常見癥狀，示范功能鍛煉的方法。

4.3.2早期活動

早期活動，包括主動和被動活動，下肢體操：足趾屈伸運動，足踝關節的背屈、跖屈、內翻、外翻和環轉運動、屈髖屈膝運動。

下肢按摩：腓腸肌和比目魚肌自下而上環抱擠壓，注意適度用力。

4.3.3早期應用彈力襪預防

建議術后當日24小時使用，每天停止使用不超過30分鐘，全天累計活動時間超過4小時可停止腿長型彈力襪，以后1-3個月可繼續使用膝長型彈力襪。

5.討論

肺栓塞是靜脈血栓性疾病的嚴重并發癥，致命性高，應引起臨床醫護人員的高度重視，做好高危人群的風險評估，加強對靜脈血栓性疾病的預防，使用分級彈力襪，行足背屈伸運動，常規使用肢體氣壓治療儀，臥床時下肢抬高20度，幫助患者每2小時翻身，鼓勵患者主動屈伸下肢，對不能自主活動者幫助患者進行腓腸肌擠捏運動，大手術后及時應用低分子肝素進行預防性用藥。總之，醫護人員要充分重視肺栓塞的危險性，提高醫護人員的識別和防范措施，及時給予相應的診療護理，以提高其生存率。