逆行腓腸神經營養皮瓣修復小腿中下段軟組織缺損和骨外露28例

謝山洪,任紅軍,古振軍,梁德全,趙占衛

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逆行腓腸神經營養皮瓣修復小腿中下段軟組織缺損和骨外露28例

謝山洪,任紅軍,古振軍,梁德全,趙占衛

腓腸神經；皮瓣；移植；修復

嚴重創傷、急慢性感染、Ⅲ度燙傷等常可以導致小腿中下段脛前軟組織的缺損和骨外露。若處理不當或不及時，繼發出現的感染、骨髓炎，以及骨壞死將嚴重的影響患者肢體的功能及外觀，部分患者甚至需要截肢。盡管近些年來游離皮瓣、穿支皮瓣等新技術的增加了解決這類難題的途徑，然而，小腿中下段創面的覆蓋仍是臨床上較為棘手的問題[1,2]。因此，如何早期選擇合理的皮瓣覆蓋小腿中下段創面是改善該類患者預后的關鍵。Masquelet和Bertelli等[3,4]首先報道了神經營養皮瓣血管的解剖及臨床研究。此后，國、內外相繼有多篇有關該皮瓣修復下肢及足踝部軟組織缺損的研究報道[5-9]。2009-08至2014-10北京水利醫院應用逆行腓腸神經營養皮瓣選擇性修復小腿中下段脛前軟組織缺損和骨外露患者28例，取得滿意效果。

1　臨床資料

1.1一般資料28例中，男19例，女9例；右側肢21例，左側肢7例；年齡12～62歲，平均(37±13)歲。致傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷2例，砸傷2例，慢性潰瘍感染1例，燙傷(深Ⅲ度)1例，均伴有不同程度的骨外露，17例為小腿中下段粉碎骨折，骨外露及部分骨質缺損，脛前軟組織缺損面積最大13.5 cm×9 cm，最小4.5 cm×4.0 cm。

1.2方法

1.2.1一期創面處理清創，切除失活及壞死組織，應用創面封閉負壓引流技術(VSD)7～10 d。同時術中進行分泌物取樣，細菌培養+藥敏試驗。存在細菌感染的創面，靜脈使用抗生素1周。通常經過1～2次擴創，若創面穩定，血常規、C反應蛋白及血沉等檢查基本正常后，考慮二期行逆行腓腸神經營養皮瓣修復組織缺損創面。

1.2.2皮瓣設計(1)點：術前多普勒超聲探測儀檢測腓動脈交通支的搏動點范圍，通常在外踝尖近端5～7 cm處。以該點為逆行腓腸神經營養皮瓣的旋轉點。(2)線:外踝尖和跟腱間的中點與腘窩中點的連線為皮瓣的軸線，即腓腸神經與小隱靜脈在小腿的體表投影。 (3)面: 根據受區軟組織缺損的范圍設計皮瓣的形狀和面積。以軸線為中心，皮瓣上界可達膝關節平面遠端1～2 cm，內、外側邊界不超過腓腸肌的內、外緣。

1.2.3皮瓣切取、移位、修復創面依據點線面的原則，根據受區面積設計皮瓣，通常需將皮瓣放大10%進行切取。首先從近端切開皮膚及皮下組織，直至深筋膜層。顯露腓腸神經及小隱靜脈，切斷腓腸神經并結扎小隱靜脈，于深筋膜深層自近端向遠端進行分離。將深筋膜與皮下組織縫合數針固定，防止皮瓣分離。切開皮瓣蒂部的皮膚，緊貼真皮下毛細血管網向兩側掀起皮膚，暴露皮瓣的蒂部。蒂部通常保留3～4 cm的寬度。于蒂部分離小隱靜脈并予以結扎[10,11]，以防止靜脈回流，皮瓣腫脹。經皮下隧道將皮瓣轉移至受區覆蓋創面，供區一期直接縫合或游離植皮。

1.2.4術后處理術后石膏制動，適度抬高患肢，48 h內拔引流。患肢注意保暖，靜脈抗生素使用3 d。觀察皮瓣血運，定期換藥。術后2周拆線和拆除石膏。

1.3療效評定指標術后的評定指標包括：皮瓣存活情況，供區植皮成活情況，創面愈合時間，是否感染，手術并發癥及外觀滿意度。

1.4結果本組病例皮瓣及供區植皮全部存活，創面均一期愈合，無感染和并發癥。13例對皮瓣外觀非常滿意，14例滿意，僅1例不滿意。最終隨訪結果顯示，所有患者均恢復保護性痛觸覺。

典型病例：患者男，52歲，因車禍致傷左小腿中下段開放粉碎性骨折、軟組織缺損、骨外露并部分骨缺損。急診擬行清創骨折復位，小腿外固定架固定術。脛前軟組織缺損VSD技術，1周后行逆行腓腸神經營養皮瓣轉移覆蓋脛前創面。術后皮瓣順利成活，患者對皮瓣的外觀滿意(圖1)。

圖1　逆行腓腸神經營養皮瓣覆蓋小腿下段的脛前創面

A.術前小腿創面；B.擴創后的創面；C.術中皮瓣覆蓋創面；D.術后1年外觀

2　討　　論

2.1逆行腓腸神經營養皮瓣的解剖和手術要點腓腸神經營養皮瓣的血供和解剖相對恒定[12]。該皮瓣的血供為多源性，包括腘窩中間皮動脈、腓腸肌肌皮穿支，以及腓動脈肌間隙穿支等。當選用逆行皮瓣時，阻斷了皮瓣上部的血供來源及周邊的側支循環，使多源性的血供變為主要由腓動脈穿支及終末支供養的血供方式。腓動脈與腘窩皮動脈最遠端的吻合交通支位于外踝近端5～7 cm處，可以作為旋轉點進行皮瓣的設計，用以覆蓋小腿及足部的創面。

小腿脛前皮下組織少，血液供應差，一旦受到外傷容易導致軟組織缺和骨質外露，臨床處理棘手。目前用于修復小腿部軟組織缺損的方式包括：局部皮瓣轉移、局部肌皮瓣轉移、穿支皮瓣和游離皮瓣等。局部轉移皮瓣覆蓋的范圍有限；肌皮瓣需要犧牲相應的肌肉，進而影響患肢功能；游離皮瓣常常犧牲小腿的主干血管，并且手術時間長，皮瓣壞死風險高于帶蒂皮瓣；穿支皮瓣的切取受到穿支血管位置的制約。因此，腓腸神經營養皮瓣仍然是覆蓋小腿創面最常用的選擇。本組病例選擇性地應用逆行腓腸神經營養皮瓣修復小腿中下段脛前軟組織和骨外露，均取得了良好的療效。

皮瓣覆蓋創面前，需要進行前期的擴創，細菌培養+藥敏試驗，合理選擇抗生素，并應用閉負壓引流系統技術等多種手段有效地控制感染。以保證皮瓣的順利成活和避免術后出現慢性感染。

皮瓣血管蒂和小隱靜脈的處理：術前使用多普勒血流探測儀定位腓動脈的交通支位置，并以該點為皮瓣的旋轉點。保留寬度3～4 cm寬的血管蒂，以保證皮瓣良好的靜脈回流。術中注意保護腓動脈的交通支和腓腸神經伴行血管。于蒂部游離小隱靜脈并予以結扎，防止術后由于小隱靜脈的高灌注壓，導致靜脈的回流不暢，影響皮瓣的血運。

2.2逆行腓腸神經營養皮瓣的不足逆行腓腸神經營養皮瓣切取后，損傷了腓腸神經，術后相應的支配區出現感覺障礙。多數患者半年后均有所恢復，無明顯不適主訴。由于供區游離植皮后存在瘢痕，因而對于肥胖患者或對外觀要求較高患者要慎重選擇。

綜上所述， 逆行腓腸神經營養皮瓣安全可靠，操作簡單，供區損傷小，成活率高。術后皮瓣的色澤、質地，以及厚度適宜，是修復小腿中下段軟組織缺損和骨外露的有效方式。

[1]Chan J K, Harrg L,Williams G,etal. soft-tissue reconstruction of open fractures of the lower limb: muscle versus fasciocutaneous flaps[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,130(2):284e-295e.

[2]Katsumura T, Hirase Y. Use of free ipsiluteral gastrocnemius flap for coverage of distol third tibial defect after Gustilo type Ⅲ open fracture[J]. Reconstr Micorosurg,2013,29(2):113-116.

[3]Masquelet A C,Romana M C,Wolf G. Skin islangd flaps supplied by the Vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and Clinical experience in the leg[J]. Plast Recoustr Surg,1992,89(6).115-1121.

[4]Bertellii J A,Khourgy Z .Neuyocutaneus island flaps in the hand:anatom ical basis and Preliminary[J].Br J Plast Surg,1992.45(8):586-590.

[5]鐘世鎮，徐禮清，周長滿,等.皮神經營養血管皮瓣解剖學基礎及命名[J].中華顯微外科雜志，1999,22(1)：37-39.

[6]李軍，徐禮清，徐小山,等.逆行腓腸神經營養血管筋膜皮瓣修復顯微踝部軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志，2004,18(3)：189-191.

[7]Ayyappan T,Chaclna A.Super sural neurofasciocutaneous flaps inacute traumatic heel reconstructions[J]. Plast Reconstr Surg,2002,109(7):2307-2313.

[8]任志勇.肢體組織缺損顯微修復與重建手術學[M].北京：軍事醫學科學出版社,2004:305.

[9]郭建欣,王寶華,趙全亮,等.逆行及順行腓腸神經營養血管皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2001,24(11)：30-32.

[10]展望,寧金龍,吳念,等.腓腸神經營養血管逆行皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2001,24(4)：298-299.

[11]王來生,梁剛,張志華,等.大面積腓腸神經營養血管皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2006,29(1)：14-16.

[12]朱文華,劉麗峰,繆玉龍.腓腸神經營養血管遠端穿支動脈蒂皮瓣修復足跟部皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2008,22(3)：187-190.

(2015-11-11收稿2016-01-26修回)

(責任編輯梁秋野)

謝山洪，本科學歷，主治醫師。

100036，北京水利醫院手外科

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