單次小劑量冠脈內推注法舒地爾對非ST段抬高ACS患者PCI致心肌損傷的預防作用

任鴻坤，姜立敏，高迎春

(內蒙古自治區人民醫院，呼和浩特010017 )

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單次小劑量冠脈內推注法舒地爾對非ST段抬高ACS患者PCI致心肌損傷的預防作用

任鴻坤，姜立敏，高迎春

(內蒙古自治區人民醫院，呼和浩特010017 )

目的探討單次小劑量冠狀動脈內推注法舒地爾對非ST段抬高急性冠脈綜合征(ACS)患者PCI致心肌損傷的預防作用 。方法 單中心連續入選非ST段抬高ACS患者100例(急性非ST段抬高心肌梗死31例，不穩定型心絞痛69例), 隨機分成法舒地爾組和生理鹽水組各50例。患者冠狀動脈造影均顯示冠狀動脈單支病變、管腔重度狹窄行支架術，術前均給予硝酸酯類、阿司匹林、氯吡格雷片、他汀類藥物常規治療。兩組術前即刻抽血留取標本，在球囊擴張前舒地爾組、生理鹽水組冠狀動脈內分別給予鹽酸法舒地爾溶液(法舒地爾濃度為1 mg/mL)和生理鹽水5 mL。術后20 h抽血留標本，測定血清肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。觀察兩組藥物干預前后血壓、心率變化，記錄靶血管術前、術后校正TIMI幀計數。結果 兩組術中藥物干預前后血壓、心率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。與本組術前比較，術后兩組血清CK-MB、cTnI及TIMI幀計數比較差異有統計學意義(P均<0.01)。術后20 h兩組血清CK-MB、cTnI及TIMI幀計數比較差異無統計學意義(P均>0.05)。法舒地爾組PCI相關心肌損傷發生率為60%(30/50)，生理鹽水組為78%(39/50)，兩組比較差異無統計學意義(P=0.052)。術后30 d內兩組均未見血流動力學改變及不良心血管事件發生。結論 PCI術中單次冠狀動脈內推注小劑量(5mg)法舒地爾不能改善非ST段抬高ACS患者冠狀動脈支架術所導致的心肌損傷。

急性冠脈綜合征；鹽酸法舒地爾；肌鈣蛋白I；肌酸激酶同工酶；TIMI幀計數

經皮冠狀動脈介入(PCI)是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的有效方法。然而，約30%的擇期PCI患者圍術期會產生心肌損傷，其程度足以影響到患者預后。PCI術中心肌損傷產生原因包括：單次球囊擴張時間過長、連續多次球囊擴張、冠狀動脈破裂或夾層、冠狀動脈栓塞形成、冠狀動脈痙攣、無復流或慢血流等導致的主支靶血管機械性血流受阻；血管內血栓形成、栓塞或操作不當、冠狀動脈壓力嵌頓或撕裂等導致的非靶血管機械性血流受阻；斑塊遷移或支架壓迫影響靶血管邊支血流；缺血再灌注損傷[1]。研究表明，Rho激酶的激活可導致血管平滑肌細胞收縮、內皮功能紊亂、炎癥細胞聚集、心臟血管重構[2]。法舒地爾作為Rho激酶抑制劑,用于PCI圍手術期保護心肌細胞已有較多研究，但是，單次小劑量冠狀動脈內推注法舒地爾對非ST段抬高ACS患者PCI致心肌損傷的預防作用尚無確切結論。為此，我們進行了如下研究。

1　資料與方法

1.1臨床資料 連續入選2012年11月～2014年1月在內蒙古自治區人民醫院心內科行PCI治療非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者100例，男67例、女33例，年齡(60.0±9.64)歲。其中不穩定型心絞痛69例，急性非ST段抬高心肌梗死31例。入選標準：符合急性非ST段抬高心肌梗死和不穩定型心絞痛的診斷，冠脈造影顯示冠脈管腔狹窄程度≥75%，單支病變，同意行支架植入術治療。排除標準：急性ST段抬高心肌梗死患者，術中冠狀動脈破裂或夾層、冠狀動脈血栓形成、血栓栓塞或氣栓，操作不當導致冠狀動脈壓力嵌頓，斑塊遷移或支架壓迫等導致邊支慢血流或閉塞，各種原因導致非靶血管機械性血流受阻，分叉病變行雙支架置入術，介入術復雜操作時間超過1 h，完全閉塞病變，同期多支血管支架植入的患者；瓣膜性心臟病、心肌病、惡性腫瘤、急慢性炎癥、自身免疫性疾病或結蹄組織病、嚴重肝腎功能不全、近期重大外傷、重大手術者。將入選患者隨機分為法舒地爾組和生理鹽水組各50例，兩組性別、年齡、臨床癥狀、體征等比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2藥物干預及臨床觀察參照2012年《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》進行術前準備及用藥。接受長期阿司匹林治療的患者應在PCI前服用阿司匹林100～300 mg；氯吡格雷術前6 h或更早服用者，給予氯吡格雷300 mg負荷劑量，此后給予75 mg/d維持；圍術期普通肝素劑量為70～100 U/kg；他汀類藥物常規口服，術前不給予負荷劑量；對有合并癥患者給予相關治療藥物。藥品鹽酸法舒地爾注射液來自天津紅日藥業股份有限公司，使用時用生理鹽水稀釋成1 mg/mL，稀釋后立即使用。造影劑為碘海醇注射液。經心血管內科專業3名或以上副主任醫師或主任醫師會診后決定PCI治療策略。在球囊擴張前即刻，法舒地爾組、生理鹽水組分別給予鹽酸法舒地爾溶液和生理鹽水5 mL，經指引導管冠狀動脈內注射持續1 min。術中記錄預擴張與后擴張球囊的規格、擴張壓力、擴張時間，支架規格、擴張壓力、擴張時間，冠脈內給藥前后患者的血壓、心率，支架釋放后即刻的冠脈血流TIMI幀計數。隨訪30 d觀察心臟不良事件發生情況。

1.3心肌酶檢測兩組患者分別于PCI術前即刻、術后20 h抽取靜脈血4 mL，檢測心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。主要試劑人cTnI定量ELISA試劑盒來自南京博爾迪生物科技有限公司，人CK-MB檢測試劑盒(速率法)來自南京威特曼生物科技有限公司。

2　結果

2.1 兩組術中藥物干預前后血壓、心率變化兩組術中藥物干預前后血壓、心率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　兩組術中藥物干預前后血壓、心率比較±s)

注：兩組各指標干預前后比較，P均>0.05。

2.2兩組PCI前后血清CK-MB、cTnI及TIMI幀計數變化與本組術前比較，術后兩組血清CK-MB、cTnI及TIMI幀計數比較差異有統計學意義(P均<0.01)。術后兩組血清CK-MB、cTnI及TIMI幀計數比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　 兩組PCI前后血清CK-MB、cTnI及TIMI幀計數比較

注：與本組術前比較，*P<0.01。

2.3兩組術后20 h心肌損傷情況比較 術后20 h不穩定型心絞痛以cTnI TCNI升高5倍為標準診斷PCI相關心肌梗死，急性非ST段抬高心肌梗死組以cTnI升高20%為標準診斷PCI相關心肌梗死。法舒地爾組PCI相關心肌損傷發生率為60%(30/50)，生理鹽水組為78%(39/50)。兩組PCI相關心肌損傷發生率差異無統計學意義(P=0.052)。術后30 d內兩組均未見血流動力學改變及不良心血管事件發生

3　討論

3.1PCI術后心肌損傷的評估 隨著PCI治療經驗的積累和器械的改進，其成功率顯著提高，但是心肌損傷仍然是PCI術后最常見的并發癥之一。研究表明，PCI術后CK-MB升高的發生率為5%～20%，cTnI升高的發生率為30%～40%，甚至高達74%。本研究結果顯示，患者PCI術后血清中CK-MB、cTnI較術前升高。在多數PCI治療成功患者可以觀察到PCI術后心肌損傷標志物的升高，甚至發生無癥狀的心肌微小梗死。PCI術后cTnI及CK-MB升高的程度直接與心肌損傷的嚴重程度相關 。近年來的多項長期隨訪研究表明，隨著心肌損傷標志物水平的升高，患者PCI術后心血管事件的發生率升高。cTnI 和cTnT具有心肌組織特異性。Moon 等[3]回顧性分析218例行冠狀動脈旁路移植術患者血清cTnI、cTnT水平，認為在評估術后心肌損傷時，血清cTnI水平優于cTnT。本研究選擇在術前即刻、術后20 h抽血檢測，是因為心肌損傷后3～4 h cTnI開始在外周血中升高，11～24 h達到高峰[4]。本研究盡管兩組PCI后TIMI幀計數下降，提示靶血管血流改善，但兩個心肌標志物術后均升高，反映PCI術可伴有心肌損傷。

3.2法舒地爾對PCI心肌損傷的預防作用 PCI能有效重建血運、減少死亡，已成為治療ACS的常用方法。但PCI本身會造成心肌損傷，影響患者預后，因此預防性藥物干預防止心肌損傷對減少PCI術中及術后并發癥有重要意義[5]。法舒地爾是最早被發現的一種小分子Rho激酶(ROCK)抑制劑，其對ROCK的抑制作用有很強的選擇性。法舒地爾能阻斷ROCK對肌球蛋白輕鏈磷酸酶的抑制，降低鈣敏化效應，可以拮抗多種物質誘導的血管收縮，降低RhoA、ROCK mRNA表達，擴張血管，是一種高效的血管擴張藥。多個研究證實，ACS缺血再灌注損傷后出現持續、明顯的ROCK激活，應用法舒地爾后可顯著抑制ROCK表達及活性，減少心肌細胞凋亡，縮小梗死面積，減輕實驗性無復流對心肌造成的損害[6]。盧軍棟[7]認為通過微導管動脈給予法舒地爾，起效時間短，預后良好，安全有效。隋春興等[8]在ST段抬高心肌梗死患者PCI術中冠脈內給予法舒地爾后無誘發或惡化低血壓現象。閆生玲等[9]研究表明，冠狀動脈內注射法舒地爾能有效改善ST段抬高心肌梗死患者急診PCI術中出現無復流后的冠狀動脈血流，且安全性較高。郭振鋒等[10]研究顯示PCI治療中鞘內注入法舒地爾與硝酸甘油比較，頭痛等不良反應少見。冼偉達[11]認為法舒地爾治療冠狀動脈慢血流心絞痛效果顯著，無不良反應，值得臨床推廣和應用。Vicari等[12]在遵循隨機、雙盲、安慰劑對照原則下進行了臨床研究，結果顯示法舒地爾并沒有影響心率和血壓，且耐受性良好。長期應用法舒地爾能夠抑制PCI術球囊擴張損傷后新生內膜的生成，抑制支架植入術后冠狀動脈再狹窄，減少心血管事件發生率。Komiyama等[13]單次冠狀動脈內推注了法舒地爾(10 μg/kg)后有效改善了PCI術中誘發的冠狀動脈痙攣。Mohri等[14]選擇單次冠狀動脈內給予法舒地爾l4.5 mg，明顯預防了乙酰膽堿誘發的冠狀動脈痙攣。本研究中采用單次冠狀動脈內推注5 mg法舒地爾，顯示應用法舒地爾對患者的血壓、心率無影響，且未見不良反應及不良心血管事件發生。但是術后兩組血清CK-MB、cTnI及TIMI幀計數比較差異無統計學意義，顯示PCI術中單次冠狀動脈內推注小劑量(5mg)法舒地爾對非ST段抬高ACS患者冠狀動脈支架術所導致的心肌損傷并無改善作用。因此，法舒地爾對冠狀動脈支架術所導致心肌損傷的預防效果究竟如何，還需要增加藥物劑量或擴大樣本量來進一步驗證。

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高迎春(E-mail： gaodaifu001@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.018

R541.4

B

1002-266X(2016)33-0052-03

2016-04-11)