經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與迷你腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效對(duì)比

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（101149）石威 孫海濤 韓威 牛旭 紀(jì)智禮

1987年法國(guó)的Mouret P醫(yī)生完成了第1例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，1991年2月我國(guó)順利完成了第1例腹腔鏡膽囊切除。至今，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除也經(jīng)過(guò)了從最初的四孔法膽囊切除到經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除，再到經(jīng)自然孔道的膽囊切除的轉(zhuǎn)變，減少手術(shù)創(chuàng)傷和保證美容效果成為更多的外科醫(yī)生追求的目標(biāo)[1]。1997年NavarraI完成并報(bào)道了第一例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（SILC）[2]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是利用臍部作為手術(shù)入路，把術(shù)后瘢痕隱藏于臍部皺襞，而達(dá)到腹壁無(wú)瘢痕的目的。迷你腹腔鏡膽囊切除術(shù)（MLC）是指應(yīng)用3mm以下的腹腔鏡及器械進(jìn)行膽囊切除手術(shù)，又稱微型腹腔鏡膽囊切除術(shù)，它在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展，使腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化。為了探討SILC和MLC的可行性，安全性及優(yōu)勢(shì)，我們對(duì)比研究了SILC和MLC的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)，評(píng)估其臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月～2016年6月于北京潞河醫(yī)院就診因膽囊結(jié)石或膽囊息肉合并慢性膽囊炎行膽囊切除的患者100例，隨機(jī)分為SILC組及MLC組。對(duì)比兩組一般情況、手術(shù)時(shí)間、出血量、VAS評(píng)分、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥等。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊切除術(shù)手術(shù)指征；近2個(gè)月無(wú)膽囊炎急性發(fā)作；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在全麻或腹腔鏡手術(shù)禁忌；有上腹部手術(shù)史；術(shù)前檢查提示膽囊壁增厚，術(shù)中操作困難；合并膽管結(jié)石或胰腺炎。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一治療團(tuán)隊(duì)完成，以減小因術(shù)者不同對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)造成的影響。

1.2.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（SILC）：全麻下氣管插管或喉罩；臍部開(kāi)放式進(jìn)入腹腔，置入切口保護(hù)器；經(jīng)切口保護(hù)器置入5mm四方向鏡頭及特制彎曲器械行手術(shù)治療；膽囊顯露不滿意時(shí)可以帶針縫線穿刺腹壁縫合牽引膽囊。其余操作同普通腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2.2 迷你腹腔鏡膽囊切除術(shù)（MLC）：除臍部觀察孔采用10mm戳卡外，其余各操作孔全部采用3mm戳卡；采用絲線結(jié)扎處理膽囊管，視野顯露不滿意時(shí)可以帶針縫線穿刺腹壁縫合牽引膽囊。其余操作同普通腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料：患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）。

1.3.2 手術(shù)情況：出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、切口感染、膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥。

1.3.3 術(shù)后疼痛評(píng)分：術(shù)后由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)估表采用VAS量表。分別在術(shù)后4h、6h、12h這幾個(gè)觀測(cè)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估；由護(hù)士詢問(wèn)并記錄患者分別在休息或者咳嗽時(shí)，感覺(jué)一般腹痛和切口疼痛的程度。同時(shí)記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛較嚴(yán)重者，根據(jù)患者要求，給予止痛劑治療（帕瑞昔布40mg肌注）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于計(jì)量資料，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以±s表示；不符合正太分布采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)。若P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

選擇符合條件患者100人，隨機(jī)分為MLC組及SILC組各50人，其中MLC組中有2例因膽囊管直徑過(guò)粗改為普通LC，SILC組有4例因術(shù)中粘連較重，改為普通LC。手術(shù)均獲成功，無(wú)膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥。兩組的一般資料、手術(shù)情況及術(shù)后疼痛情況見(jiàn)附表1、2、3。兩組比較可以看出，兩組患者的性別、年齡、BMI無(wú)顯著差異，手術(shù)出血量、并發(fā)癥及住院時(shí)間無(wú)顯著差異，SILC組手術(shù)時(shí)間比MLC組長(zhǎng)（P ＜0.05）術(shù)后疼痛程度要比MLC組重（P＜0.05）。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除及迷你腹腔鏡膽囊切除技術(shù)逐漸成熟，成為較為安全的手術(shù)方式。與普通腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，MLC和SILS均具有術(shù)后痛苦小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低的特點(diǎn)，降低了切口疝、切口感染并發(fā)癥發(fā)生率，美容效果也優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。我們的兩組患者手術(shù)均獲成功，且無(wú)膽道損傷、膽瘺、切口疝及感染等并發(fā)癥。

我們研究顯示經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于迷你腹腔鏡膽囊切除組。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除由于單孔的限制，器械置入部位集中，所有切線間相對(duì)平行，同軸直線視野及腹腔鏡器械的活動(dòng)度受到限制，增加了手術(shù)難度，術(shù)中分離膽囊三角區(qū)解剖組織操作困難，增加了手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡也難從多角度、多方向觀察。可置入的操作器械有限，對(duì)手術(shù)部位或鄰近臟器的牽引、暴露有一定困難，對(duì)手術(shù)操作者的技術(shù)要求明顯提高，即便有豐富經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生也需要一定時(shí)間，才能掌握SILC的技巧。迷你腹腔鏡膽囊切除基本原理接近傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，相對(duì)于SILC，腹腔鏡器械的活動(dòng)度更加靈活，可以多角度、多方向觀察，手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短。但是，由于器械直徑變細(xì)，器械更為尖銳，容易刺破膽囊壁及損失周圍器官，對(duì)術(shù)者要求也較高。

附表1 兩組患者術(shù)前一般情況

附表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后情況

附表3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分情況（分）

我們的研究還顯示，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除組術(shù)后疼痛程度要高于迷你腹腔鏡膽囊切除組，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的比例明顯高于迷你腹腔鏡膽囊切除組。雖然SILC可以做到腹壁無(wú)瘢痕，但臍部傷口較普通LC及MLC大，創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛較MLC重也無(wú)可厚非，針對(duì)這種情況，可以用羅哌卡因局部封閉傷口達(dá)到減輕疼痛的作用。

綜上所述，SILC及MLC均為安全的手術(shù)方式，雖然SILC可以達(dá)到腹壁無(wú)瘢痕的效果，但MLC術(shù)后疼痛較輕，手術(shù)時(shí)間較短，更加微創(chuàng)。兩種術(shù)式對(duì)術(shù)者要求均高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。