社區高血壓管理中應用全科醫師首診負責制模式對血壓控制效果的影響

廣東省深圳市龍華新區中心醫院牛湖社區健康服務中心（518110）華金蜜

廣東省深圳市龍華新區中心醫院新瀾社區健康服務中心（518110）李鵬飛

據相關數據統計顯示[1]，我國高血壓患者已達到1.5億人，且以每年300萬人數持續增長。有調查發現[2]，我國高血壓患者的治療率及血壓控制率較低，遠遠低于發達國家，因此，幫助高血壓患者改善健康行為，加強血壓控制，是目前社區衛生服務中心的工作重點。有學者[3]提出“全科醫師首診負責制”管理模式，發現其對慢病管理具有滿意效果。為了解社區高血壓管理中實施全科醫師首診責任制的可行性，本研究對高血壓患者開展此模式，并觀察管理前后疾病知曉率及血壓控制率變化，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院牛湖社區健康服務中心登記的原發性高血壓患者75例為觀察組，另選我院其他社區健康服務中心登記的原發性高血壓患者75例為對照組。觀察組：男性42例，女性33例，年齡41～75歲，平均年齡（60.8±7.6）歲；病程5個月～9年，平均病程（2.2±1.6）年。對照組：男性40例，女性35例，年齡43～72歲，平均年齡（60.3±7.2）歲；病程4個月～7年，平均病程（2.5±1.3）年。納入標準：符合《中國高血壓防治指南》[4]高血壓診斷標準者；20～80歲；自愿參與本研究者。排除標準：文盲；合并嚴重精神疾病者；無法正常交流者；嚴重免疫性疾病者；肝、腎、心、肺等重要臟器功能不全者；兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），存在可比性。

附表1 兩組患者管理前后疾病知識知曉情況對比[n(%)]

附表2 兩組患者管理前后血壓達標情況對比[n(%)]

1.2 方法 對照組患者接受常規高血壓管理，由社區護士進行健康宣教，記錄血壓變化，全科醫生根據患者病情制定治療計劃。觀察組實施全科醫師首診責任制管理模式，具有措施如下：①每個團隊均由1名護士及1名全科醫生組成；②首診測血壓由首診醫師負責，安裝主動測血壓計，就診20歲以上患者必須進行血壓測量，并對數據做好記錄；③施行確診負責制，首診醫師對首次測血壓顯示血壓升高者執行2周內確診；首診醫師需負責將確診高血壓記錄至專案管理；首診醫師需對患者進行監督，預約門診隨訪，隨訪醫師不固定，責任人不變；未按時隨訪者需由護士通過網絡、電話等方式隨訪，行動不便者可上門隨訪；④連續隨訪2次均顯示病情控制不滿意者，首診醫師需向社區提出申請會診，病情嚴重者可轉至上級醫院治療，在此期間，首診醫師需負責為患者聯系醫院，并進行轉診指導，轉診后患者，需每2周對其電話隨訪一次。

1.3 觀察指標 對兩組患者管理前后疾病知識知曉率進行評估，包括高血壓診斷標準、高血壓危害、藥物基本知識及并發癥相關知識等四項，每項分為知曉與不知曉。根據2005年中國高血壓治療指南制定標準：血壓達標為收縮壓＜18.6kPa，舒張壓＜12.0kPa。

1.4 統計學處理 通過SPSS13.0統計軟件包實施統計學處理，計數資料以率（%）表示，以x2檢驗，計量資料t 檢驗，（±s）表示，差異有統計學意義為P＜0.05。

2 結果

2.1 疾病知識知曉率 管理前兩組患者疾病知識知曉率無明顯差異（P＞0.05），管理后觀察組高血壓診斷標準、高血壓危害、藥物疾病知識及并發癥相關知識等知曉率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見附表1。

2.2 血壓達標率 管理前血壓控制達標率兩組無顯著差異（P ＞0.05）；管理后觀察組達標率為89.33%，明顯高于對照組的65.33%，差異有統計學意義（P＜0.05），見附表2。

3 討論

高血壓為發病率較高的非傳染性慢性疾病之一，其具有高死亡率、致殘率等特點，嚴重影響中老年人群生活質量。大多數高血壓患者接受家庭治療，社區服務機構成為幫助高血壓患者控制血壓，進行健康管理的主要途徑[5]。但是經相關研究表示[6]，我國高血壓控制率較低，且多年未出現變化。有學者總結發現，高血壓控制率低可能與管理模式、管理流程、全科服務理念等尚未形成有密切相關性。

全科醫師首診責任制模式應用于社區高血壓管理是一種新型的管理方案，是全科醫生為主，全科護士為輔的醫療活動，合理應用社區資源及現有技術，以提高高血壓患者健康水平為目的的模式。包括篩查與管理、隨訪、轉診等內容。本研究顯示，觀察組患者管理后疾病相關知識掌握程度顯著較對照組高（P＜0.05），提示，全科醫師首診責任制能夠和諧醫患關系，從而增加患者對疾病知識接受度。常規管理模式應用于流動性較大的區域存在責任落實不到位、交接問題等，嚴重影響健康管理效果。而全科醫師首診責任制則能完全解決常規管理中存在的問題，使健康管理過程環環相扣，大幅度提高管理質量。有學者認為，首診醫師責任制體現全科服務理念，可提高血壓控制效果。本研究對患者血壓控制情況進行觀察，結果顯示，觀察組管理后血壓控制達標率為89.33%，顯著較對照組65.33%高（P ＜0.05），與以上學者研究結果相符，表示，通過全科醫師首診負責制模式開展，可加強對高血壓患者控制，實現全方位健康照顧，也能和諧醫患關系，利于深入社區進行健康管理。

綜合上述，首診醫師負責制為新型服務模式，應用于社區高血壓健康管理中效果滿意，可提高患者對疾病知識掌握程度，也能提高血壓控制率，從而起到降低心腦血管病發病率，減輕醫療負擔，值得推廣。