加強健康教育宣教對新形勢下非法行醫導致孕產婦死亡的影響

廣東省深圳市坪山新區疾病預防控制中心（518118）黃利梅

孕產婦死亡率不僅能反映地區衛生服務水平，也是衡量社會、經濟、文化發展水平的綜合性指標，有效降低孕產婦死亡率，是提升婦幼保健質量，保障母嬰安全的重要工作[1]。報道指出，非法行醫是導致孕產婦死亡的主要因素之一[2]，非法行醫者多不具備可靠的搶救設備及藥物，孕婦出現危險狀況時難以應對，加之行醫者害怕懲處，往往拒絕采取搶救措施，直接導致受害者到達正規醫院搶救時錯過最佳救治時間而死亡。由于短期內非法行醫現象難以得到有效規范，欲減少非法行醫導致孕產婦死亡案例，還需要強化對孕產婦的健康教育，使其盡可能院內分娩，基于此，本轄區將多種健康教育宣教措施結合，實踐顯示效果確切，現總結相關經驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2007～2014年我院司法鑒定中心受公安機關及衛生行政機關委托鑒定的孕產婦死亡糾紛案例38例為對象，所有案例均已完成法醫尸體解剖及病理學檢查，按死亡時間是否處于健康教育宣教加強時期（即2011年1月以后）將其劃分為觀察組與對照組。觀察組20例，年齡27～38歲，平均（33.8±4.1）歲；對照組18例，年齡25～39歲，平均（32.7±4.5）歲。兩組一般信息大體一致。

1.2 方法

1.2.1 健康教育 觀察組結合既往經驗，從2011年1月起，將多種可靠的健康教育措施有機結合：①組織孕婦學習班。每周一次，講解內容包括孕期保健、母乳喂養、監測胎動、識別流產先兆等，課程要求丈夫陪同，結束后發放宣傳手冊、視頻資料及小測驗問卷，問卷通過互聯網回收，次回學習班再次講解薄弱環節；②與社區衛生中心合作，定期安排社區流動車行主動式健康教育宣教。社區管理委員會提供孕婦名冊、住址，協助通知孕產婦參加流動車服務，提供私人診所信息，協助監督執法。婦聯部門利用流動車宣傳、督促孕婦開展系統保健，住院分娩，組織并協調流動車服務。衛生部門登記孕婦信息，確定高危孕婦，開展宣傳、咨詢服務，為計劃部門提供產婦分娩信息。服務期間利用電影及廣播加強健康教育宣教；③上門追蹤式健康教育。對未能及時參與孕婦學習班、接受社區流動車服務的孕婦，每周一次電話隨訪、每月一次上門追蹤，除了口頭健康教育、發放視頻資料及宣傳手冊外，還督促其積極參與其他健康教育宣教服務；④組建短信及互聯網教育平臺。收集孕婦及丈夫手機、QQ、微信聯系方式，定期發送手機短信，告知關鍵注意事項，督促孕婦住院分娩；通過QQ、微信群獲取孕婦及丈夫對教育信息的需求情況，及時反饋；鼓勵產婦彼此交流。對照組僅行常規健康教育：門診期間行口頭教育，發放宣傳手冊，鼓勵產婦參加社會團體組織的孕婦學習班等。

1.2.2 觀察指標 市級衛生行政部門組織專家評審小組，全面評審分析孕產婦死亡信息，找出死亡的主要影響因素、致死主要疾病，統計對比兩組死亡率、與醫療行為的關系及死亡原因。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0處理數據，死亡率（%）以死亡數/活產數計算，組間行Poisson分布資料Z檢驗；與醫療行為的關系及死亡原因計算構成比（%），組間行χ2檢驗及Fisher確切概率校驗，均以P＜0.05為差異具備統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦死亡率對比 觀察組孕產婦死亡率15.98/10萬，明顯低于對照組20.26/10萬，兩組對比，差異具備統計學意義（P＜0.05），見附表1。

2.2 兩組孕產婦死亡與醫療行為關系對比觀察組中非法行醫占比僅為25.0%，對照組則為72.2%，兩組對比，差異具備統計學意義（P＜0.05），見附表2。

2.3 兩組孕產婦死亡原因 對比兩組孕產婦各死亡原因構成比，差異無統計學意義（P＞0.05），見附表3。

3 討論

附表1 兩組孕產婦死亡率（%）對比

附表2 兩組孕產婦死亡與醫療行為關系對比[n（%）]

附表3 兩組孕產婦死亡原因對比[n（%）]

非法行醫社會危害性極大，可能因為多種過錯導致孕產婦死亡[3]，如：①行醫者利益至上，對患者不負責任。本研究共18例死亡案例與非法行醫有關，其中5例因縮宮素誤用導致大出血，出血早期未引起行醫者重視，至家屬要求轉院時，行醫者為避免受到懲處，以各種借口拒絕，導致產婦失血性休克死亡。②行醫者盲目擴大經營范圍，開展危險診療。本研究非法行醫導致產道嚴重損傷3例，包括宮頸與子宮體完全斷裂1例，這顯然與缺乏專業產科人員有關，與之對應，合法行醫死亡病例中未出現產道嚴重損傷案例。③行醫者嚴重缺乏專業知識。本研究非法行醫者審查期間出現2例無法準確說出失血性休克臨床表現者，在出現危險情況時，此類行醫者顯然難以準確處理。反觀合法行醫，雖然仍可能出現孕產婦死亡，但在大出血后或出現休克癥狀時能夠積極搶救，由此可以推測，減少非法行醫導致孕產婦死亡案例，能夠有效降低孕產婦死亡率。

本研究對照組孕產婦死亡率20.26/10萬，且72.2%與非法行醫有關，這與同類研究報道數據[4][5]大體一致，提示非法行醫導致孕產婦死亡案例多，是導致孕產婦死亡率居高不下的主要原因，因此必須提升院內分娩率，這需要得到產婦及其丈夫的配合，但部分對象文化水平低、保健意識差，在常規健康教育下，錯誤理念難以糾正。基于此，本研究對觀察組行多種措施強化健康教育宣教，結果顯示孕產婦死亡案例中非法行醫占比下降至25.0%，總死亡率也得到明顯控制，說明上述強化措施確有助于提升健康教育效果。

組織孕婦學習班、應用社區流動車、上門追蹤式健康教育、應用短信及互聯網平臺具有相鋪相成的優勢。孕婦學習班提供了較為全面的孕產期保健、胎兒監測知識，且強調要求院內分娩，董瑞等認為參與此類集體教育能夠明顯提升孕產婦健康教育知識水平，本研究統計結果也顯示接受非法行醫的孕產婦，均未能參與全套孕婦學習班，說明應該大力推廣該健康教育措施。然而孕婦學習班活動并非強制，且對孕婦個人時間及家庭經濟能力有一定要求，故既往參與度并不高，難以滿足社會需求。

基于此，觀察組健康教育宣教強化方案旨在一方面提升孕婦學習班的參與度，一方面保證即便孕婦難以參與學習班，也能夠獲得一定健康教育知識。社區流動車則能夠提供主動接觸孕婦的健康教育方式，孕婦不需要遠距離移動，即可獲得健康教育知識，且社區流動車能夠深入群眾，充分調動婦幼保健機構及社會力量，查處非法行醫場所，進而避免產婦接受非法行醫。對社區流動車仍無法有效接觸的孕婦，則可采用上門追蹤式的健康教育，確保其能夠獲得必須的知識，并要求其院內分娩。與此同時，本轄區還充分利用互聯網的半匿名優勢，鼓勵孕婦通過qq、微信、短信等途徑說出她們對健康教育知識的需求，避免了面對面教育的尷尬，保障了孕婦的個人隱私，匿名也提升了產婦舉報非法行醫者的勇氣，有助于減少非法行醫導致孕產婦死亡案例。

本研究還分析了加強健康教育后，孕產婦死亡的主要病因，結果指出，即便非法行醫導致孕產婦死亡案例減少，其死亡主要原因構成比仍未發生明顯變化，還是以產科出血、肺羊水栓塞及產后感染并肺動脈栓塞為主，這與同類研究結論一致，提示在加強健康教育基礎上，還應通過提升產科醫護質量、加強高危妊娠篩查分級管理、提高產科人員的內科疾病診治水平等措施保障孕產婦生命安全。

總之，本研究表明，加強健康教育宣教有助于減少新形勢下非法行醫導致孕產婦死亡案例數，進而降低孕產婦死亡率，但此措施并不會影響孕產婦死亡原因構成比，尚需通過其他措施加強產科建設，以進一步保證母嬰生命安全。