頸椎后縱韌帶骨化手術和非手術治療的研究及相關危險因素評估

王瑞軍　趙　斌　孫嘉平　王崇杰

山西醫科大學第二臨床醫學院，山西太原030000

頸椎后縱韌帶骨化手術和非手術治療的研究及相關危險因素評估

王瑞軍趙斌▲孫嘉平王崇杰

山西醫科大學第二臨床醫學院，山西太原030000

目的從影像學和臨床方面研究頸椎后縱韌帶骨化手術和非手術治療及評估相關危險因素。方法選擇我院2011年7月～2014年8月頸椎后縱韌帶骨化（OPLL）患者79例，男45例，女34例。其中41例患者采用非手術方法治療，對其進行觀察隨訪，日本骨科學會JOA評分＞7分（最大10分）；38例患者采用前路椎體次全切除術或后路減壓融合術進行治療。評估患者的年齡、性別、體重指數（BMI）、糖尿病（DM）情況、異常運動電位（MEP）、JOA評分等與脊髓病變進展的相關性。結果①兩組患者性別、糖尿病、頸椎曲度、OPLL的數量、形態、CDR、OLF、胸椎后縱韌帶骨化情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；②與手術組比較，非手術組具有明顯高齡（65.16±1.37）、低體重（67.3±10.25）、低BMI（26.93±2.99）、低MEP異常（9.7%）、CT重建上非連續型骨化（21.95%）、JOA評分較高（8.93±1.44）以及MRI上HIA數低（7.3%）的特點，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論年齡、體重、BMI、非連續OPLL、MEP改變、頸椎曲度、MRI高信號區與脊髓病變的進展高度相關。

頸椎；后縱韌帶骨化；核磁高信號區；體重指數；危險因素

［Abstract］Objective To study surgical and non-surgical treatment of ossification of posterior longitudinal ligament from the imaging and clinical aspects and to evaluate relevant risk factors.Methods 79 patients with ossification of posterior longitudinal ligament（OPLL）in our hospital from July 2011 to August 2014 were reported，with 45 males and 34 females.41 patients were given non-surgical treatment，and were observed and followed-up.The JOA score was over 7 out of 10；38 patients were given anterior sub-total vertebral resection or posterior decompression and fusion. The ages，gender，BMI，DM or not，MEP and JOA scores of all patients were all within the range of evaluation.Results 1.There were no significant differences between both groups in terms of gender，diabetes，curvature of cervical spine，number of OPLL，shape，CDR，OLF，and ossification of posterior longitudinal ligament；2.It was shown that the nonsurgery group had characteristics of significant senior age（65.16±1.37，P＜0.05），low body weight（67.3±10.25，P＜0.05），low BMI（26.93±2.99，P＜0.05），low MEP abnormality（9.7%，P＜0.05），non-continuous ossification on CT reconstruction（21.95%，P＜0.05），higher JOA scores（8.93±1.44，P＜0.05），and lower HIA on MRI（7.3%，P＜0.05）.Conclusion Age，body weight，BMI，discontinuous OPLL，MEP changes，curvature of cervical spine，and MRI high signal zone are highly related to the progress of myeleterosis.

［Key words］Cervical spine；Posterior longitudinal ligament；Nuclear magnetic high-signal region；BMI；Risk factors

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是以頸椎后縱韌帶異位骨化并壓迫脊髓而引起臨床癥狀的一種疾病，因為在日本常見，一直以來被認為是日本的疾病，最早由Tsukimato于1960年提出［1，2］。OPLL在日本的發病率高達1.9%～4.3%，白種人的發病率為0.5%～2.8%，西方國家發病率較低（德國0.1%，美國1.12%），Tsuyama報道OPLL在50～60歲的患者中，男性發病率為女性的2倍［3，4］。盡管對該疾病進行了大量的基礎研究，但其病因至今尚未明確，其發生和發展是在一定遺傳基礎上多種因素共同參與作用的一種病理過程，一般認為與該病相關的因素有頸椎后縱韌帶肥厚、頸椎間盤突出、■型膠原的異常和糖代謝異常等［5］。異位骨化壓迫脊髓，從而引起四肢和軀干的感覺和運動功能及括約肌功能障礙。OPLL患者的臨床表現與頸椎管狹窄癥、頸椎病的臨床表現十分相似，既可有脊髓壓迫癥狀，也可有神經根受壓癥狀［5］。Matsunaga等［6］對日本人群OPLL自然病史進行了研究，發現無脊髓病變的患者未經治療，最終有17%發展成脊髓損傷，64%有脊髓病變征兆且未經手術治療的患者有神經功能的惡化。這項研究表明OPLL的發展和演變是一個動態過程。脊髓病變的發展對確定預后非常重要［6-8］。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2011年7月～2014年8月頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）患者79例，其中男45例，女34例。按照采取的治療方法分為非手術組（n=41）與手術組（n=38）。

圖1　圖1A頸椎側位片，圖1B、1C為頸椎過伸過屈位，示頸椎曲度變直，椎體后緣可見異常高密度影，呈連續的條索狀或片狀，與椎體后緣有約1～2 mm的透亮間隙；圖1D為后路單開門椎板擴大成形、鈦板內固定術后，可見內固定位置良好，小鋼板固定牢靠

圖2　圖2A為CT矢狀位二維重建，圖2B為CT橫切面，可見高密度混合型OPLL，骨化灶均勻、致密，突向椎管，壓迫脊髓；病灶與椎體后緣有狹窄的條帶樣低密度間隙，同時可見黃韌帶骨化（OLF）；圖2C、2D為頸椎核磁，可見頸髓受壓、變細和髓內高信號區（hyper intense areas，HIAs）

1.2方法

1.2.1治療方法41例非手術組患者行非手術治療，對其進行觀察隨訪，發現本組無明顯脊髓病變或有輕微脊髓病變，日本骨科學會JOA評分＞7分（最大10分）；38例手術組患者采用前路椎體次全切除術或后路減壓融合術進行治療。

1.2.2影像學檢查所有患者均行脊柱全長側位片，包括頸椎、胸椎的多層螺旋CT及矢狀位二維重建，頸椎核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）。檢查兩組連續型OPLL和混合型OPLL骨化最嚴重的節段、頸椎OPLL數量及形態及椎管內外徑比（CDR）、黃韌帶骨化（圖2A、2B）和是否伴有胸椎OPLL。按照Matsuyama的分型標準將骨化分為：鳥嘴型、平坦型和混合型［9］。同時在MRI的T2WI上確定有無脊髓高信號區的存在（圖2C、2D）。上述檢查由兩位神經學專家指出異常情況（其對患者的年齡、性別、病史和癥狀均不知情）。

1.3評估指標

評估年齡、性別、體重指數（BMI）、糖尿病（DM）情況、異常運動電位（MEP）、JOA評分、頸椎曲度、OPLL數量及形態、椎管內外徑比（CDR）、黃韌帶骨化癥（OLF）、胸椎后縱韌帶骨化、MRI T2-WI中脊髓高信號（HIA）情況。比較兩組患者的相關參數指標，評估與脊髓病變進展相關的因素。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差的（±s）形式表示，比較采用成組t檢驗；計數資料以［n（%）］的形式表示，比較行χ2檢驗；危險因素與脊髓病變的進展采用相關性分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者臨床背景資料、影像學指標及MEP檢測結果

統計兩組患者的臨床背景資料、影像學指標及MEP檢測結果。患者年齡23～81歲，平均（57.63±7.95）歲，平均身高、體重和體重指數分別為（162.09±10.59）cm，（74.51±11.05）kg，（28.46±2.85）kg/m2。兩組性別、糖尿病、頸椎曲度（圖1A、1B、1C）、OPLL的數量及形態（鳥嘴型、平坦型和混合型）（圖2A、2B）、CDR、OLF、胸椎后縱韌帶骨化情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

與手術組比較，非手術組具有高齡（65.16±1.37）、低體重（67.3±10.25）、低BMI（26.93±2.99）、低MEP異常（9.7%）、CT重建上非連續型骨化（21.95%）、JOA評分較高（8.93±1.44）以及MRI上脊髓高信號區數低（7.3%）的特點，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、2。

表1　兩組患者臨床背景資料比較

2.2各因素與脊髓病變進展的相關性分析

年齡、體重、BMI、非連續OPLL、MEP改變、頸椎曲度、MRI高信號區與脊髓病變的進展高度相關，見表3。

表2　兩組患者影像學指標及MEP檢測結果的比較［n（%）］

表3　各因素與脊髓病變進展的相關性分析

3　討論

頸椎后縱韌帶骨化癥是以頸椎后縱韌帶異位骨化并壓迫脊髓而引起臨床癥狀為特點的一種疾病，好發于黃種人，以C5最多見，其次為C4、C6，部分患者病變可以從C2齒突后緣至C7，并延伸至上胸椎［10］。頸椎OPLL常伴發椎旁韌帶的骨化，如彌漫性特發性骨質增生癥、頸椎或胸椎前縱韌帶骨化、黃韌帶骨化、胸椎或腰椎的后縱韌帶骨化。許多研究報道認為其他韌帶骨化的發生率為15%～50%［11］。該病臨床癥狀的嚴重性取決于脊髓的病理學改變。生理學上，有脊髓病變的患者有異常運動電位（abnormal motor potential，MEP）和體感誘發電位（somatosensory-evoked potential，SEP）［12］。因此，手術治療可以改善癥狀，而延誤手術可致預后較差。故手術治療有脊髓壓迫和臨床癥狀的OPLL患者逐漸被認可。因此，近年來OPLL的非手術治療率逐漸下降，對其相關預后因素的研究也鮮有報道［13］。由于該病起病隱匿、進展緩慢，治療措施及手術時機的選擇一直備受爭議。然而，輕度、進展緩慢的OPLL患者在較長時間內并無嚴重脊髓受壓的癥狀和體征，手術治療對于保守治療的優越性并未得到證實。相當多數OPLL患者長期處于穩定狀態，從出現癥狀到需要外科手術治療，歷時較長。

頸椎OPLL的病程是連續的，后縱韌帶骨化灶可呈橫向和縱向向椎管內生長，橫向生長速度約每年0.4 mm，而縱向延伸的速度約每年0.67 mm。然而，研究也表明骨化可以存在很長時間而無脊髓壓迫癥狀。對于無癥狀的OPLL患者，其影像學上雖存在后縱韌帶骨化灶，但一般無需進行特殊治療［14］。

然而，手術治療與非手術治療的優劣在輕微、非進展性或進展緩慢的患者尚未闡明，并且近年的研究也表明需要一個能使患者最大收益的明確指南，尤其是癥狀輕微的OPLL患者。許多因素會影響OPLL的手術效果，如年齡、癥狀持續時間、頸椎曲度改變、脊髓MRI的T2WI中是否存在高信號區、CDR、MEP檢測異常等。但對于接受保守治療的輕度OPLL患者，加重預后的因素鮮有報道［15］。盡管做了大量的努力去闡明這種情況的病理生理學機制，大多數輕度OPLL患者，其預后因素是多方面的，且很難確定哪些因素造成了脊髓病變的進一步加重［14］。

本研究是一項關于手術及非手術的前瞻性對照研究，并分析非手術組結局的預后因素。試圖為相關治療提供循證指南。本研究中，年齡、體重和體重指數在兩組病例中有顯著差異。我們推測年輕肥胖患者活動過多，促進了OPLL的進程，從而導致脊髓病變加重。另一方面，年齡較大的非肥胖患者反而不需手術治療。

Mochizuki等［16］認為非手術治療適用于JOA評分＞13分的OPLL患者，對這類患者行保守治療并隨訪（平均4.5年）后發現，多數患者保守治療效果理想，極少數出現脊髓病變加重。對于輕度、非進行性加重的OPLL患者，手術治療相對于保守治療的優越性尚未被證實；而保守治療避免了高額的手術費用以及術中、術后的并發癥，更易被患者接受［17，18］。

OPLL手術治療的基本原則是減壓、解除骨化后縱韌帶對脊髓及神經根的壓迫，以及重建頸椎生理曲度和椎間高度，為神經、脊髓功能恢復提供良好的生物力學環境。手術方法可分為前路、后路及前后聯合入路手術。

影像學表現上，非手術組具有明顯高齡、低體重、低BMI、低MEP異常、CT重建上非間斷性骨化及MRI上HIA數較低的特點，但兩組中性別、糖尿病、JOA評分、頸椎曲度、OPLL的數量及形態（鳥嘴型、平坦型和混合型）、CDR、OLF、胸椎后縱韌帶骨化無顯著差異。Takatsu等［19］認為椎板切除術后OPLL的進一步發展可引起機械應力的改變。Matsunaga［8］長期隨訪了323例無脊髓病變的OPLL患者中，有55例發展成脊髓病變，他把危險因素歸因于OPLL引起的椎管狹窄大于60%和頸椎的過度活動。因此，術前和術后OPLL的進展對后縱韌帶有最低限額的刺激。即使微小的活動也可能導致OPLL的發展，無論是頸椎，還是胸椎。OPLL的特征是正常的韌帶組織發生異位骨化［1］。研究發現非連續型OPLL患者術后，彈性內固定比非彈性內固定更易引起后縱韌帶的進一步增厚［20］。因此，我們推斷非連續型OPLL的微小活動可引起脊髓病變的進一步加重。HIA的病理表現既可以是急性的脊髓水腫，也可以是慢性的脊髓軟化［21，22］。對無脊髓病變的OPLL患者行適當的保守治療，后縱韌帶無進一步延長或增厚。本研究非手術組中32例無明顯機械應力增加，余9例非連續型的OPLL還需謹慎隨訪觀察。

故頸椎不穩及椎節過度運動等機械刺激因素可能是導致頸椎OPLL進一步發展的重要外部因素，因此治療需特別注意維持頸椎的穩定，糾正不良體位及姿勢及防止頸椎的非生理性運動［23，24］。

本研究中尚存在不足之處。首先，Matsunaga認為大于60%OPLL患者中OPLL所致的椎管狹窄是OPLL發展成脊髓病變的一個放射學危險因素。本研究中雖然CDR在兩組病例的比較中無顯著差異，但CDR仍然是該病的危險因素。其次，本研究隨訪時間較短，一些接受保守治療的患者可能在后續的疾病進展過程中需要手術治療。因此需要更進一步的臨床研究驗證本研究結果。

總之，本研究從癥狀比較、物理檢查、MEP檢測及放射影像檢查等方面前瞻性的評估了依據脊髓病變嚴重程度分組的OPLL患者接受非手術和手術治療的差異。兩組中年齡、體重、BMI、MEP異常、非連續型骨化及MRI脊髓高信號區的差異有統計學意義，這些是保守治療預后不良的因素，與脊髓病變的進展有關，對于存在預后不良因素的患者，若保守治療期間脊髓受壓癥狀加重，及時行手術治療可使患者預后得到改善。

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Study of surgical and non-surgical treatment of ossification of posterior longitudinal ligament and evaluation of relevant risk factors

WANG RuijunZHAO BinSUN JiapingWANG Chongjie
Shanxi Medical University Second Clinical Hospital，Taiyuan030000，China

R687.2

B

1673-9701（2016）24-0070-05

2016-06-04）