腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側骨折的臨床研究

葉　方　黃淑明　蘭樹華

浙江省麗水市中心醫院創傷骨科，浙江麗水323000

腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側骨折的臨床研究

葉方黃淑明蘭樹華▲

浙江省麗水市中心醫院創傷骨科，浙江麗水323000

目的探討腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側骨折的臨床效果。方法選取我院2010年1月～2014年12月43例脛骨平臺后外側骨折患者進行研究，根據治療方法不同將43例患者分為試驗組（23例患者進行腓骨頭上入路治療）和對照組（20例患者采用傳統手術方法），治療后隨訪1年時間，觀察患者總有效率、骨折愈合情況、不良反應及預后的膝關節功能HSS評分。結果試驗組的總有效率（95.7%）明顯高于對照組（75.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者的骨折愈合率（95.7%）明顯高于對照組（70.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組的不良反應發生率（12.9%）明顯低于對照組（55.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組的膝關節功能HSS評分（92.3±10.2）分明顯優于對照組（65.3±10.8）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論采用腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側骨折可以提高患者的骨折愈合，安全且功能恢復好。

脛骨平臺后外側骨折；骨折固定術；骨折愈合；不良反應

［Abstract］Objective To explore the clinical effect of the fibula head approach in treatment of lateral tibial plateau fractures.Methods From January 2010 to December 2014，43 cases of patients with lateral tibial plateau fractures were studied.According to the different treatment methods，43 patients were divided into experimental group（23 cases of patients were treated with the fibular head approach）and control group（20 patients were treated with traditional surgical method），patients were followed up for 1 year，the total effective rate，fracture healing，adverse reaction and prognosis of the HSS scores were observed.Results The total efficiency（95.7%）of the experimental group was significantly higher than that of the control group（75.0%），with significant difference（P＜0.05）；fracture healing rate（95.7%）of the experimental group was significantly higher than that of the control group（70.0%），with significant difference（P＜0.05）；the adverse reaction incidence rate（12.9%）of the experimental group was significantly lower than the control group（55.0%），with significant difference（P＜0.05）.The HSS knee score（92.3±10.2）points of experimental group was significantly better than the control group（65.3±10.8），with significant difference（P＜0.05）.Conclusion The treatment of fractures of the tibial plateau can be improved by the approach of the upper tibia in the treatment of tibial plateau fractures.

［Key words］Lateral tibial plateau fractures；Fracture fixation；Fracture healing；Adverse reaction

脛骨平臺后側劈裂骨折是一種特殊類型的平臺骨折，主要分為外后側髁骨折和內后側髁骨折，而且對于不同骨折形式的診斷和治療方法存在一定的差異［1，2］。目前對內后側髁骨折的診斷與治療方法已經比較成熟，而對外后側髁骨折的診斷與治療沒有明確的方法，采用傳統的手術方法進行固定比較困難，可能的原因是腓骨小頭的遮擋，后期容易出現骨折移位及關節面丟失的情況，為了增加后側骨塊的支撐需要進行其他內固定，不但增加了手術難度，而且也增加了患者的費用［3，4］，影響手術時間與操作，而且易影響手術療效。腓骨頭上入路治療采用3D-CT或3DDSA進行觀察及治療可以減少并發癥的發生［5］。對治療脛骨平臺后外側骨折的研究，不同的學者得到的結果不同，因此有必要進行本研究，從而探討腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側骨折的優勢。現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取我院2010年1月～2014年12月43例脛骨平臺后外側骨折患者進行研究，所有患者雙側膝關節及脛骨無畸形，無外傷、手術、關節炎病史，無明顯骨質改變（骨質疏松、骨質增生或骨贅形成等），具有正常活動能力；入院時均表現為傷側膝關節明顯腫脹、疼痛、關節活動受限。術前均行CT三維重建及MRI檢查而確診［6］。排除其他性質的骨折、血管損傷患者。根據治療方法不同將43例患者分為試驗組和對照組，其中試驗組23例，男15例，女8例，年齡22～58歲，平均（36.9±10.2）歲；交通傷16例，高處墜落7例。對照組20例，男15例，女5例，年齡21～59歲，平均（35.8± 10.4）歲；交通傷16例，高處墜落4例。兩組患者的基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

入院后均將患者的患肢采用石膏托進行固定，CT檢查明確骨折類型情況，均明確存在脛骨平臺后外側骨折。然后對患者進行常規抬高患肢、靜脈點滴甘露醇及七葉皂苷注射液進行脫水治療，待患者的腫脹消退、皮膚出現皺褶后再進行手術［7］。

試驗組：首先對23例患者進行蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，患者選擇平臥位，將膝部墊高，大腿根部上氣囊止血帶后手術。采用膝關節偏后的外側切口，相當于髕骨上緣水平做一個彎曲形切口，直至脛骨的前外側緣，沿脛骨骨膜下剝離脛前肌，至腓骨頭關節面。繼續沿腓骨頭上緣向后側剝離，利用拉鉤將外側副韌帶向后側牽開，稍內旋內翻脛骨，沿外側半月板下方橫形切開關節囊，暴露整個外側平臺關節腔及塌陷骨折端。采用復位、植骨支撐、塑形后的接骨板固定，術后留置負壓引流管后，關閉切口，術后伸膝位支具固定［8］。具體操作結果見圖1、2。

對照組：采用常規的手術方法，20例患者進行硬膜下或硬膜外麻醉或全身麻醉后，采用外側入路和后外側入路，對骨折采用復位、植骨支撐及接骨板固定。

1.3評價指標

1.3.1治療效果判定［9］顯效：治療后患者的癥狀消失，骨折愈合，關節功能恢復，正常工作；有效：治療后患者的癥狀基本消失，骨折部分愈合，關節功能基本恢復，需要在輔助下工作；無效：治療后患者的癥狀無改善，骨折無愈合或加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.3.2骨折愈合標準［10］治療后隨訪1年，觀察患者的骨折愈合情況，表現出局部無異常活動、骨折部無疼痛感、X線片顯示骨折線模糊、功能測定正常為骨折愈合。

1.3.3膝關節功能的評價采用HSS評分［11］對患者的膝關節功能進行評價，主要對患者的疼痛（30分）、關節功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）及穩定性（10分）進行評價，總分100分，分數越高，患者的關節功能越好。

1.4統計學方法

采用SPSS26.0統計學軟件進行處理，計量資料符合正態分布，以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

圖1　術前CT三維重建

圖2　術中鋼板安放

2　結果

2.1兩組患者治療效果比較

試驗組的總有效率（95.7%）明顯高于對照組（75.0%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。治療后的X線片見圖3。

2.2兩組患者骨折愈合率和不良反應情況比較

試驗組患者的骨折愈合率（95.7%）明顯高于對照組（70.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組的不良反應發生率（12.9%）明顯低于對照組（55.0%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組患者治療前后HSS評分比較

試驗組治療后膝關節功能HSS評分為（92.3± 10.2）分，對照組的膝關節功能HSS評分為（65.3±10.8）分，兩組患者的HSS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

圖3　術后復查X線正側位片

表1　兩組患者治療效果比較［n（%）］

表2　兩組患者骨折愈合率和不良反應情況比較［n（%）］

表3　兩組患者治療前后HSS評分比較（±s，分）

表3　兩組患者治療前后HSS評分比較（±s，分）

組別n治療前治療后t值P試驗組對照組t值P 23 20 32.3±11.3 33.6±10.3 1.002＞0.05 92.3±10.2 65.3±10.8 4.986＜0.05 6.326 4.249＜0.05＜0.05

3　討論

脛骨平臺骨折是最強大的外翻應力合并軸向載荷作用的結果。研究顯示［12］55%～70%的脛骨平臺骨折是脛骨外髁骨折，而且只有外翻應力、垂直壓應力，其骨折類型與外力作用的方向及膝關節屈曲角度相關，膝關節屈曲角度增加，骨折線則偏后［13］。手術切開復位內固定植骨術是治療脛骨平臺外后側骨折所必須采用的方法，然而目前采用單純前外側切開復位內固定植骨治療的方法，目前文獻報道較少，療效不一。

脛骨平臺外側、后側的穩定性，決定了膝關節屈伸、旋轉、抗外翻的穩定性［14］。脛骨平臺外側肌肉、韌帶的附力特點，提示在治療脛骨外后側平臺骨折時需要堅強的內固定或者石膏、支具加固，防止骨塊再次移位，但長時間的外固定將導致膝關節僵硬、活動障礙。膝關節屈伸活動時，股骨后髁對脛骨平臺強大的擠壓應力，提示除了堅強的內固定，需螺釘穩定的軟骨下支撐力防止關節軟骨面再次塌陷，減少創傷性關節炎的發生率［15］。因此在治療上要根據患者的情況進行合理的治療。

許多學者［16-19］認為采用后側切口或前外側聯合后側切口行切開復位脛骨平臺，前外側、后外側分別采用鋼板內固定，但后側入路均需在重要神經、血管平面操作，風險高，過多的剝離肌肉、肌腱的附力點，破壞軟組織供血，增加了骨延遲愈合、骨不愈合的風險，降低后期后群肌肉力量，多切口增加患者的創傷，增加切口臨近皮瓣的壞死及感染，加重瘢痕粘連，影響后期功能的恢復。現有的脛骨近端外側Liss板、高爾夫板、T型板、L型板對脛骨外后側的包容力不夠，鋼板厚度、寬度過大不能方便地通過脛腓骨近端關節面上方間隙，且內外側方向的布釘結構，缺少前后方向布釘，對后側骨塊不能提供有效的把持力及軟骨下支撐力［20］。目前研究的結果顯示脛腓骨上關節面的損傷或腓骨頭部分損傷是否會導致膝關節不穩定、是否需要修復等問題還存在一定的爭議。但是通過本次研究可以得出采用腓骨頭上入路治療可以起到很好的效果，減少并發癥的發生。

本研究通過對傳統手術方法與腓骨頭上入路治療進行分析，結果顯示腓骨頭上入路治療的總有效率為95.7%，明顯高于傳統手術的75.0%，隨訪1年后，試驗組患者的骨折愈合率為95.7%，1例患者在恢復過程干重活故未愈合，而傳統手術患者14例骨折愈合（70.0%），試驗組發生不良反應發生率為12.9%，其明顯低于傳統手術的55.0%。試驗組關節功能HSS評分也明顯高于傳統手術組患者。由此可見采用腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側骨折可以更好地治療該骨折，減少不良反應的發生，提高患者的骨折愈合率和關節功能恢復。

綜上所述，采用腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側骨折可以提高患者的骨折愈合率，安全且功能恢復好。

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Clinical study of the fibula head approach in treatment of lateral tibial plateau fractures

YE FangHUANG ShumingLAN Shuhua
Trauma Department of Orthopedics，Lishui Central Hospital in Zhejiang Province，Lishui323000，China

R687.3

B

1673-9701（2016）24-0063-04

2016-04-20）

浙江省科技計劃項目（2013C33223）；浙江省麗水市科技計劃項目（2013JYZB32）