CPAP通氣支持下天然牛肺表面活性劑治療新生兒肺透明膜病及對(duì)血?dú)庵笜?biāo)影響的研究

張　兵　鄧　湘　藍(lán)朔玲　吳創(chuàng)榮

CPAP通氣支持下天然牛肺表面活性劑治療新生兒肺透明膜病及對(duì)血?dú)庵笜?biāo)影響的研究

張兵①鄧湘①藍(lán)朔玲①吳創(chuàng)榮①

目的：探討持續(xù)正壓通氣支持下天然牛肺表面活性劑（PS）治療新生兒肺透明膜病（HMD）的用藥劑量和時(shí)機(jī)。方法：選取95例HMD患兒給予外源性PS及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療，對(duì)比不同治療時(shí)間和出生體重的臨床治療效果以及血?dú)庵笜?biāo)改善情況。結(jié)果：PS治療后HMD患兒的發(fā)紺、三凹征等呼吸困難癥狀和體征明顯改善，且血?dú)庵笜?biāo)與治療前比較有顯著改善（t=36.383，t=16.362；P＜0.05），無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。將給藥時(shí)間分為＜12 h和≥12 h，出生體重分為＜1500 g和≥1500 g，不同給藥時(shí)間PS總用量、PaO2和PaCO2恢復(fù)正常時(shí)間和住院天數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=10.853，t=5.761，t=8.374；P＜0.05），不同出生體重患兒PS總用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.686，P＞0.05），PaO2、PaCO2恢復(fù)正常時(shí)間和住院天數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=4.697，t=8.215，P＜0.05）。結(jié)論：PS聯(lián)合CPAP作為臨床治療HMD安全有效的治療手段，在改善患兒肺功能方面效果顯著，治療效果和給藥時(shí)間、出生體重密切相關(guān)，外源性PS的使用量首要考慮的因素是給藥時(shí)間。

天然牛肺表面活性劑；持續(xù)正壓通氣；新生兒肺透明膜病；用藥劑量；用藥時(shí)機(jī)

［First-author’s address］ Department of Pediatrics， The Second People’s Hospital of Pingnan， Guigang 537307，China.

新生兒肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）系各種原因引起的肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）不足，導(dǎo)致肺泡萎陷和進(jìn)行性肺不張，臨床表現(xiàn)為新生兒出生后4～12 h即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、吸氣三凹征及呼吸衰竭等，且病死率較高。在HMD的各種臨床支持性治療手段中，表面活性物質(zhì)替代治療和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure，CPAP）通氣尤為重要［1-3］。為此，本研究采用CPAP通氣支持下天然牛肺表面活性劑治療新生兒HMD，探討天然PS制劑的使用量和運(yùn)用時(shí)機(jī)對(duì)血?dú)庵笜?biāo)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年7月至2015年6月期間在貴港市平南縣第二人民醫(yī)院住院治療的95例HMD患兒，其中男患兒54例，女患兒41例；胎齡27～33周，平均胎齡（30±2.8）周；出生體重1.2～2.1 kg，平均體重（1.5±0.44）kg；HMD病情嚴(yán)重度Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)53例，Ⅲ級(jí)5例。95例患兒均為早產(chǎn)兒，在生后6 h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意及備案。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《實(shí)用新生兒學(xué)》［4］，根據(jù)病史、臨床癥狀、體征和輔助檢查等，符合新生兒肺透明膜病診斷；②患兒家長(zhǎng)知情同意，自愿接受各項(xiàng)治療措施，并簽署知情同意書。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①重型RDS患兒；②伴肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3儀器與試劑

使用斯蒂芬CPAP-C型呼吸機(jī)（德國）輔助通氣設(shè)備。注射用牛肺表面活性劑珂立蘇（國藥準(zhǔn)字H20052128，華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）。

1.4治療方法

（1）給予95例HMD患兒常規(guī)處理：①保溫，將患兒置于暖箱或輻射式搶救臺(tái)，清理呼吸道，糾正酸中毒，熱量供給及抗生素治療等；②給予天然牛肺表面活性提取物（珂立蘇）和鼻塞式CPAP通氣治療。除外1例病情嚴(yán)重的極低體重兒改用氣管插管機(jī)械通氣外，其余94例HMD患兒均采用鼻塞式CPAP通氣治療。

（2）應(yīng)用牛肺表面活性劑前先吸凈氣道分泌物。患兒仰臥位，胃管預(yù)先連接無菌注射器，采用細(xì)塑料導(dǎo)管經(jīng)氣管內(nèi)注入經(jīng)預(yù)熱的牛肺表面活性劑，每次給藥劑量為50～100 mg/kg，8～15 s內(nèi)給完，給藥過程適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)體位。可間隔10～12 h重復(fù)給藥1～2次。給藥后采用復(fù)蘇氣囊加壓通氣5 min，促使PS在肺內(nèi)均勻分布。

（3）操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌要求，給藥后2～4 h內(nèi)原則上不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，并觀察患兒呼吸道是否通暢，密切監(jiān)測(cè)患兒血?dú)庵笜?biāo)。確認(rèn)患兒呼吸道正常后行鼻塞式CPAP通氣治療，設(shè)置呼吸機(jī)初始參數(shù)：呼氣末壓力為4～6 cm H2O，氧濃度水平為30%～40%，氧流量為5～8 L/min，血氧飽和度為88%～93%。根據(jù)患兒病情及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.5觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察記錄HMD患兒出生體重、給藥時(shí)間、PS總用量、PaO2和PaCO2恢復(fù)正常時(shí)間和住院天數(shù)；對(duì)比患兒治療前和治療后的臨床治療效果、血?dú)庵笜?biāo)，治療效果根據(jù)患兒膚色、呼吸頻率、肺部呼吸音及心率等進(jìn)行判斷，血?dú)庵笜?biāo)包括動(dòng)脈PaO2、PaCO2和pH值，以PaO2≥8 kPa且PaCO2＜5.5 kPa為動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)正常的標(biāo)準(zhǔn)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，PS總用量、血?dú)庵笜?biāo)等計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用率（%）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同給藥時(shí)間與相關(guān)指標(biāo)的比較

在治療中將給藥時(shí)間分為＜12 h和≥12 h，比較組間PS總用量、PaO2和PaCO2恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間差異，其結(jié)果顯示，不同給藥時(shí)間后3個(gè)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.853，t=5.761，t=8.374；P＜0.05），見表1。

表1　不同給藥時(shí)間患兒相關(guān)指標(biāo)比較

表1　不同給藥時(shí)間患兒相關(guān)指標(biāo)比較

給藥時(shí)間PaO2和PaCO2恢復(fù)正常時(shí)間（d）（h）例數(shù)PS總用量（mg/kg）住院時(shí)間（d）≥1211259.4±17.33.2±0.916.2±5.5＜1283197.6±17.81.7±0.813.7±4.2 t值10.8535.7618.374 P值0.0000.0010.000

2.2不同出生體重與相關(guān)性指標(biāo)比較

在治療中將HMD患兒出生體重分為＜1500 g和≥1500 g，不同出生體重的患兒PS總用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.686，P＞0.05），PaO2、PaCO2恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.697，t=8.215，P＜0.05），見表2。

表2　不同出生體重患兒相關(guān)指標(biāo)比較

表2　不同出生體重患兒相關(guān)指標(biāo)比較

出生體重住院時(shí)間（d）≥150072217.5±18.61.8±0.711.9±5.1＜150022214.8±19.22.9±0.814.8±6.3 t值1.6864.6978.215 P值0.0830.0240.000（g）例數(shù)PS總用量（mg/kg）PaO2和PaCO2恢復(fù)正常時(shí)間（d）

2.3治療后血?dú)庵笜?biāo)改善情況比較

在94例HMD患兒中，經(jīng)PS治療后患兒的PaO2和PaCO2與治療前比較有明顯改善；治療后PaO2水平顯著高于治療前；PaCO2水平顯著低于治療前；與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=36.383，t=16.362；P＜0.05）；但pH值與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.721，P＞0.05），見表3。

表3　治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

表3　治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

注：1 mm Hg=0.133　kPa。

治療時(shí)間例數(shù)血?dú)庵笜?biāo)PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）pH值治療前9446.9±5.561.3±8.37.21±0.65治療后9488.2±9.640.5±9.27.38±0.71 t值36.38316.3621.721 P值0.0000.0000.087

2.4并發(fā)癥

在94例患兒中有2例出現(xiàn)輕微腹脹，1例出現(xiàn)氣漏，未行特殊處理均自行緩解，均未出現(xiàn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

新生兒HMD又稱為新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），多發(fā)生于早產(chǎn)兒，足月兒僅占5%左右，胎齡越小，發(fā)病率越高。HMD主要臨床表現(xiàn)為出生后短時(shí)期內(nèi)即出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、進(jìn)行性呼吸困難、吸氣性三凹征及呼吸衰竭等癥狀。相關(guān)研究表明，HMD病死率隨胎齡和出生體重的減少呈上升趨勢(shì)，合并顱內(nèi)出血、肺出血、呼吸衰竭及消化道出血等危重癥的HMD患兒病死率尤高［5-7］。

PS是由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生的磷脂蛋白類復(fù)合物，具有降低肺泡表面張力，維持肺泡穩(wěn)定性的作用，在妊娠18～20周時(shí)開始出現(xiàn)，妊娠35～36周迅速增加至成熟水平，生后72～96 h產(chǎn)生以維持正常呼吸［8-9］。造成PS的缺乏或不足的原因有：①早產(chǎn)兒，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞未發(fā)育成熟，導(dǎo)致PS產(chǎn)生不足；②糖尿病孕婦的胎兒胰島細(xì)胞增生，胰島素分泌增加，拮抗腎上腺皮質(zhì)激素的作用，胎肺成熟延遲；③宮內(nèi)窒息，缺氧和酸中毒抑制PS合成；④產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)行剖宮產(chǎn)，因缺乏正常子宮收縮的刺激，腎上腺皮質(zhì)激素減少，肺成熟減緩，PS相對(duì)減少；⑤其他導(dǎo)致Ⅱ型細(xì)胞破壞或PS合成減少的因素［10-11］。當(dāng)PS缺乏或生成不足時(shí)，肺泡內(nèi)氣-液界面的表面張力增高，肺泡回縮力增大，呼氣時(shí)半徑最小的肺泡最先萎陷，呼氣末肺泡萎陷形成肺不張，導(dǎo)致呼吸困難和青紫等一系列臨床癥狀，通氣功能障礙繼發(fā)的低氧血癥、酸中毒及透明膜的形成將進(jìn)一步加重NRDS，形成惡性循環(huán)［12-13］。因此，針對(duì)PS缺乏這一根本病因，應(yīng)用PS在HMD的預(yù)防與治療方面具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，PS的使用劑量與給藥時(shí)間關(guān)系密切，出生后12 h內(nèi)給藥每公斤體重可減少平均約60 mg的PS用量，且治療效果較好，生后12 h內(nèi)給藥PaO2、PaCO2恢復(fù)正常時(shí)間及患兒住院天數(shù)大為縮短，PS的使用劑量與出生體重未見明顯關(guān)聯(lián)。經(jīng)PS治療后94例患兒的PaO2和PaCO2與治療前比較均有明顯改善；治療后PaO2水平顯著高于治療前；PaCO2水平顯著低于治療前。

HMD的治療目的是恢復(fù)正常的通換氣功能，改善患兒的肺泡通氣及氧合，除積極應(yīng)用PS外，機(jī)械通氣至關(guān)重要。由于HMD發(fā)生時(shí)患兒肺泡處于萎陷狀態(tài)，常規(guī)的供氧方法較難糾正低氧血癥，必須采用機(jī)械通氣。臨床上采用的經(jīng)氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣方法，需進(jìn)行氣管插管或氣管切開建立人工氣道，易引起各種并發(fā)癥，僅適用于重度呼吸衰竭及重型呼吸窘迫綜合征的HMD患兒［14-15］。鼻塞式CPAP通氣是一種無創(chuàng)的正壓通氣方法，在呼氣末保持正壓，利于增加肺容量和功能殘氣量，有效改善氧合。本研究對(duì)94例HMD患兒行CPAP聯(lián)合PS治療后，臨床效果顯著，治療后患兒的發(fā)紺、三凹征等呼吸困難癥狀和體征明顯改善，血?dú)庵笜?biāo)均顯著改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，CPAP聯(lián)合PS作為臨床治療HMD患兒安全有效的治療手段，在改善患兒肺功能方面效果顯著，外源性PS的使用量首要考慮的因素是給藥時(shí)間，治療效果和給藥時(shí)間、出生體重密切相關(guān)，在臨床救治HMD患兒時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考量上述因素。

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The research on dosage and timing of natural pulmonary surfactant in treating hyaline membrane disease under the support of continuous positive airway pressure

ZHANG Bing， DENG Xiang， LAN Shuo-ling， et al

China Medical Equipment，2016，13（9）:83-86.

Objective: To explore dosage and timing of natural bovine pulmonary surfactant（PS） treating hyaline miembrane disease （HMD） under the support of continuous positive airway pressure（CPAP）. Methods: 95 HMD children were selected as the research object through exogenous PS and nasal CPAP treatment， to compare the different treatment time and clinical therapeutic effect of birth weight， and improvement of blood gas index. Results: After treatment with cyanosis， three female character such as difficulty in breathing signs and symptoms and blood gas index improved significantly （t=36.383， t=16.362； P＜0.05）， and no serious complications occurred. Delivery time can be divided into ＜12 h and ≥12 h， and birth weight was divided into＜1500 g and ≥1500 g. The differences were statistically significant among PS total dosage of different dosing time，normal time of PaO2and PaCO2and hospitalization days （t=10.853， t=5.761， t=8.374； P＜0.05）. But there were no statistical difference in different birth weight children with PS total amount （t=1.686， P＞0.05）. The differences between normal time of PaO2and PaCO2and hospitalization days were statistically significant （t=4.697， t=8.215；P＜0.05）. Conclusion: PS joint CPAP as a means of treatment in the clinical treatment of HMD is safe and effective to improve lung function. The treatment effect and the delivery time are closely related with birth weight. The delivery time is the first factors to considerate in the use of exogenous PS.

Natural bovine pulmonary surfactant； Continuous positive airway pressure； Hyaline membrane disease；Dosage； Timing

1672-8270（2016）09-0083-04

R722.12

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.09.025

2016-04-26

①貴港市平南縣第二人民醫(yī)院兒科 廣西 貴港 537307

張兵，男，（1969- ），本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。貴港市平南縣第二人民醫(yī)院兒科，從事新生兒疾病診療工作。