新生兒腸旋轉不良48例臨床分析

楊國衛　郭銀豐　鞏艷霞　景登攀

【摘要】 目的 探討新生兒腸旋轉不良發病情況、診斷、治療。方法 回顧分析48例腸旋轉不良患兒臨床資料， 觀察患兒治療效果。結果 48例腸旋轉不良患兒， 治愈出院45例。腸壞死6例中， 2例因全腸大部分壞死， 合并嚴重中毒性休克， 多臟器功能衰竭死亡， 1例胃壁肌層缺如患兒因胃壁缺損嚴重， 術后死亡。結論 腸旋轉不良診斷并不困難， 關鍵在于兒科醫師應該認識本病， 對于嘔吐黃綠水的患兒應結合腹部立臥位片， 超聲波， 上消化道造影綜合判斷。對于便血患兒， 不能僅考慮新生兒壞死性小腸結腸炎， 新生兒自發性出血， 應該考慮到更兇險的腸旋轉不良合并中腸扭轉。

【關鍵詞】 新生兒；腸旋轉不良；畸形

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.061

腸旋轉不良是新生兒外科常見病， 是新生兒嘔吐常見原因之一， 臨床表現常以嘔吐黃綠色液體為主， 一旦出現便血， 常常提示有腸絞窄出現壞死可能， 一旦誤診， 很可能會出現全腸大部分壞死情況， 給接下來治療造成很大困難， 嚴重短腸綜合征， 腸壞死是患兒最常見的死亡原因。所以， 正確認識本病， 早期手術是治愈本病的關鍵。2012～2016年本院新生兒外科病房收治各種新生兒腸旋轉不良48例， 報告如下。

1 臨床資料

選取2012～2016年收治的48例腸旋轉不良患兒， 男29例， 女19例， 年齡3～45 d， 嘔吐46例， 其中44例均有嘔吐黃綠色液體情況， 2例嘔吐物為白色為內容物， 2例無嘔吐。19例出現便血， 其中8例有腹膜炎、腹脹、脫水、中毒性休克等腸壞死絞窄的表現。腹部常規給予立臥位攝片， 38例發現有十二指腸出現液氣平面， 下腹部密實， 腸氣減少。超聲波發現腸系膜上動脈呈“漩渦征”40例， 29例行上消化道造影提示有十二指腸受壓， 造影劑通過困難， 十二指腸圈變形。48例術中發現均有十二指腸膜狀壓迫， 37例發現回盲部位置異常， 34例有中腸扭轉， 合并腸閉鎖4例， 胃壁肌層缺如2例， 環狀胰腺1例， 梅克爾憩室1例， 腸穿孔壞死6例。48例中有34例為新生兒病房轉入， 術中常規給予Ladds手術， 先將腸管扭轉復位， 一般為逆時針方向復位， 松解受壓的十二指腸及空腸起始部， 將小腸放置于腹腔右側， 將松解后的升結腸回盲部放置于腹腔左側， 因闌尾位于腹腔左上腹， 故常規切除闌尾。合并腸壞死穿孔患兒， 2例為少量部分壞死， 給予腸壞死切除腸吻合術， 4例為大部分腸壞死， 切除后可引起頑固短腸， 給予旋轉不良松解復位后， 還納腹腔， 2例48 h后再次開腹手術， 發現腸管大部分恢復血運， 行腸切除腸吻合治愈， 合并腸閉鎖等相應畸形的患兒給予相應處理。

2 結果

48例腸旋轉不良患兒， 治愈出院45例。腸壞死6例中， 2例因全腸大部分壞死， 合并嚴重中毒性休克， 多臟器功能衰竭死亡， 1例胃壁肌層缺如患兒因胃壁缺損嚴重， 術后死亡。

3 討論

腸旋轉不良為胚胎時期中腸腸管旋轉不良固定異常為主的一組解剖異常。其病理改變為：①腸旋轉不良， 十二指腸膜狀受壓：從盲腸和升結腸發出的系膜（Ladd膜）跨越十二指腸， 附著于腹壁右后外側， 當旋轉發生異常時， 就會壓迫十二指腸形成不全性梗阻。這是腸旋轉不良的最基本病變， 幾乎發生于所有腸旋轉不良的患兒。②中腸扭轉：2/3的患兒合并中腸扭轉， 扭轉嚴重就能引發腸絞窄、腸壞死。③空腸近端膜狀粘連壓迫， 約1/3的患兒合并該畸形。④回盲部位置正常的腸旋轉不良， 但十二指腸膜狀壓迫， 中腸扭轉這樣的畸形存在， 這樣的患兒臨床并不少見。⑤無旋轉異常的腸旋轉不良， 回盲部位置可位于右上腹， 僅表現十二指腸受壓， 臨床少見， 診斷相對困難。需要上消化道造影來確認。典型腸旋轉不良患兒大多有嘔吐黃綠色液體， 拍腹片可見十二指腸梗阻， 結合超聲破存在腸系膜上動脈“漩渦征”。診斷并不困難。Ladds手術效果滿意， 由Ladd氏1932年創立， 治愈率>90%。

對于非典型腸旋轉不良， 需要臨床醫師有足夠的認識， 對于嘔吐黃色液體患兒， 應想到本病的可能性， 警惕合并中腸扭轉的患兒出現腸絞窄壞死。作者曾于深夜接到新生兒內科會診， 患兒嘔吐黃綠水， 一般情況良好， 腹部立臥位片未見明顯異常， 當時考慮腸旋轉不良不能排除， 準備第2天早上再給予超聲波或上消化道造影。但2 h以后， 新生兒科再次請求會診， 原因是患兒出現便血， 考慮出現腸絞窄， 緊急給予上消化道造影提示十二指腸梗阻， 術中證實為腸旋轉不良中腸扭轉， 由于手術及時， 患兒術后很快恢復正常。同樣的教訓， 1例新生兒因便血， 診斷為新生兒出血癥， 超聲波和腹片未發現明顯異常， 當時按新生兒自發性出血治療， 第2天患兒出現腹脹， 請有經驗的超聲波醫師會診， 發現有腸系膜上動脈漩渦征， 急診剖腹探查， 發現已經有腸壞死。有2例因便血按“腹膜炎”、“新生兒壞死性小腸結腸炎”治療的患兒， 外院轉診到新生兒外科后， 急診手術， 發現為腸旋轉不良中腸扭轉， 患兒已經全部小腸壞死， 無手術價值， 探查術后患兒很快死亡。

腸旋轉不良治療的關鍵仍在于早期診斷， 早期手術， 對于嘔吐黃綠水的患兒， 應及時行超聲波診斷， 超聲波對于腸系膜上動脈漩渦征有很高的敏感性， 大多可以確診。張號絨等[1]認為超聲波診斷腸旋轉不良優于消化道造影， 特別是合并腸扭轉時診斷率更高。但遇到沒有經驗的年輕超聲波醫師， 超聲波診斷往往有誤診和漏診的情況， 同時超聲波腸系膜上動脈漩渦征偶爾可發生在腸扭轉， 腸粘連患兒。上消化道造影可以看到十二指腸受壓， 不全性梗阻， 十二指腸圈改變。對于超聲波有疑問的患兒可考慮采用。鋇灌腸曾被認為是很可靠的診斷， 但作者發現許多腸旋轉不良患兒回盲部仍在右下腹， 有相當多的漏診率。

腸旋轉不良常和腸閉鎖、胃壁肌層缺如并發， 作者曾遇到1名年輕醫師治療腸旋轉不良時漏診十二指腸膜狀閉鎖。由于腸旋轉不良和腸閉鎖都有受壓以上的十二指腸擴張， 但腸閉鎖通常擴張更明顯， 且能摸到一個明顯的隔膜、切跡。先天性胃壁肌層缺如， 環狀胰腺等消化道畸形常常可以發現合并腸旋轉不良， 治療這些先天性畸形時切記不要遺漏腸旋轉不良。腹裂和臍膨出患兒通常合并腸旋轉不良， 但治療與通常的腸旋轉不良治療有很多的不同， 不在本組患兒討論范圍。

總之， 腸旋轉不良診斷并不困難， 關鍵在于兒科醫師應該認識本病， 對于嘔吐黃綠水的患兒應結合腹部立臥位片， 超聲波， 上消化道造影綜合判斷。對于便血患兒， 不能僅考慮新生兒壞死性小腸結腸炎， 新生兒自發性出血， 應該考慮到更兇險的腸旋轉不良合并中腸扭轉， 以免造成扭轉腸管壞死。

參考文獻

[1] 張號絨， 何靜波， 陳文娟， 等. 彩色多普勒超聲及消化道造影對兒童腸旋轉不良的診斷價值. 中國超聲醫學雜志， 2008（S1）：

51-53.

[收稿日期：2016-04-05]