頭顱MRI對急性顱內大動脈梗死動脈溶栓患者的篩選價值

韓　凝，張　帆，郜利會，李亞璽，郭貴軍，王建華,4*

(1.河北醫科大學研究生學院，河北 石家莊 050017；2.河北醫科大學神經病學教研室，河北 石家莊 050017；3.河北省人民醫院放射導管室，河北 石家莊 050051；4.河北省人民醫院神經內二科，河北 石家莊 050051)

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·論著·

頭顱MRI對急性顱內大動脈梗死動脈溶栓患者的篩選價值

韓凝1,2，張帆3，郜利會3，李亞璽3，郭貴軍3，王建華1,2,4*

(1.河北醫科大學研究生學院，河北 石家莊 050017；2.河北醫科大學神經病學教研室，河北 石家莊 050017；3.河北省人民醫院放射導管室，河北 石家莊 050051；4.河北省人民醫院神經內二科，河北 石家莊 050051)

目的探討急診頭顱MRI篩選急性腦梗死患者進行動脈內溶栓的價值及短期預后。方法選擇急診磁共振成像及磁共振血管造影證實的大動脈閉塞患者30例。應用尿激酶經股動脈選擇性動脈溶栓治療急性大動脈閉塞，尿激酶應用最大劑量90×104U，或者血管再通以后停止灌注。TIMI分級2～3級被視為血管再通良好，3個月后的改良Rankin量表評分0～3分視為預后良好。結果對30例患者進行90 d隨訪，其中預后好患者18例,預后差患者12例，預后好患者入院美國國立衛生研究院卒中量表評分低于預后差患者，位于大腦中動脈患者比例和TIMI分級2～3級患者比例多于預后差患者，差異有統計學意義(P<0.05)。30例患者血管成功再通率為56.7%(17/30),與頸內動脈和椎基底動脈閉塞相比，大腦中動脈閉塞患者行動脈溶栓后再通率較高,差異有統計學意義(P<0.05)。結論通過急診檢查頭顱MRI篩選大動脈閉塞患者，進行動脈溶栓治療方法可靠；大腦中動脈閉塞者預后好，再通率高。

腦梗死；動脈溶栓；磁共振成像

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.021

針對顱內動脈閉塞導致的急性缺血性卒中患者實施快速、完全的血管再通能夠獲得良好的預后[1-4]。雖然靜脈溶栓能夠明顯改善患者的臨床預后[5]，但較短的治療時間窗和低再通率并不能令人滿意[6-7],而動脈內溶栓能夠增加動脈的再通率。雖然美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分和神經系統查體在判斷是否為大動脈閉塞上能夠充當一個重要的工具，但確定顱內大動脈是否閉塞對侵入性治療有著決定性意義[8]。急診檢查腦血管造影(digital substraction angiography, DSA)對大多數醫院來說并非難題，但避免不必要的DSA對未來動脈溶栓的研究有重要意義。盡管很多非侵入性檢查，如磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)和冠狀動脈血管造影對血管狹窄的判斷欠準確，但作為評估顱內動脈狹窄和閉塞的工具仍具有很大價值[9]。頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和MRA對動脈溶栓患者進行篩選鮮有報道[10-11]，且其可靠性和價值仍不可知。因此，本研究采用MRI及MRA篩選適合動脈溶栓的腦梗死患者，并評估患者短期功能預后。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年5月—2015年5月在河北省人民醫院影像科導管室經急診頭顱MRI篩選的急性缺血性卒中顱內大動脈閉塞患者33例，排除3例嚴重狹窄患者，納入符合條件患者30例，男性20例，女性10例，年齡40～80歲，平均(58.1±10.2)歲。入選標準：年齡18～80歲；急性腦梗死的診斷符合第四次全國腦血管病會議通過的急性缺血性卒中診斷標準；前循環發病6 h以內，后循環發病24 h以內；頭顱CT無顱內出血，且提示組織無明顯不可逆性改變；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：既往顱內出血，包括可疑的蛛網膜下腔出血；近3個月有心肌梗死史；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺；嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者；體檢發現有活動性出血或外傷；正在使用肝素或者抗凝藥；血壓>180/110 mmHg；血小板計數 <100×109/L；血糖<2.7 mmol/L；MRA或者DSA未發現有大動脈閉塞。

收集性別、年齡、入院NIHSS評分、臨床評估時間及卒中危險因素。臨床評估時間定義為從癥狀發作開始(或最后1次見到狀態仍好，醒來卻發現了卒中)到第1次神經系統評估的時間。高血壓病史：既往確診且目前正在服用降壓藥物，或急性期(1周)后采用2011年WHO確定的標準，即至少2次測量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。糖尿病史：既往確診且目前正在應用降糖藥物，急性期后至少2次檢測空腹血糖≥7.0 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L)，或任意時刻血糖≥11.1 mmol/L，或經糖耐量試驗明確診斷者。高脂血癥史：以總膽固醇≥5.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥2.6 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇≤1.0 mmol/L，三酰甘油≥2.3 mmol/L為血脂異常指標。吸煙的定義：到確診時為止患者一直吸煙(超過5年，≥5支/d)或已戒煙但未超過5年。冠心病史：為病史中記錄有明確的心功能不全或仍口服抗心力衰竭藥物。心房顫動病史：指患者既往有明確陣發性心房纖顫病史，或本次發病后心電圖或心電檢測證實。NIHSS評估：由統一規范化培訓的神經內科醫師進行，使用中文版NIHSS評分。30例患者基本臨床資料見表1。

表1　30例急性大動脈閉塞患者的基本資料

1.2方法證實顱內大動脈閉塞，應用美國GE公司生產的3.0T MRI機對入選患者行頭MRI+MRA掃描，常規軸位T1WI(TR/TE=500/11 ms)、T2WI(TR/TE=3 400)，快速FLAIR(TR/TE/TI=9002/56/2200)，層厚5 mm，間距1 mm。采用三維時間飛躍(3D-TOF)法進行動脈成像。參數：重復時間 29 ms，回波時間 6.8 ms，視野 220 mm×200 mm，翻轉角度20 °，有效層厚1.2 mm，矩陣256 mm×192 mm。獲得100個2 mm層厚的連續層面。所有圖像均在10 °間隔內以最大密度法重建圖像。同時記錄發生癥狀到進行MRI檢查的時間。應用德國Siemens公司生產的Artiszeego Ⅲ機型進行動脈溶栓操作。采用Seldinger法穿刺右側股動脈，置入5 F動脈鞘，常規進行全腦血管造影，明確責任血管，將微導管放置在鄰近血栓的近心端，溶栓藥物使用尿激酶，每15 min 12萬U到最大劑量90萬U或者血管再通為止。

血管再通采用TIMI分級評估：0級，完全閉塞；1級，部分再通，但是充盈不全；2級，部分再通，充盈完全；3分，完全再通。2～3級為血管再通成功。由專門神經科醫師詢問詳細病史，進行NIHSS評分和90 d改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分隨訪。mRS評分0～3分為預后好， mRS評分4～5分或死亡為預后差。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1隨訪結果對30例患者進行90 d隨訪。有2例發生了顱內出血，其中1例在院內死亡，另1例隨訪時因肺感染而死亡。預后好患者18例,預后差患者12例，比較不同預后患者一般資料顯示,2組年齡、癥狀到溶栓時間、尿激酶使用劑量差異無統計學意義(P>0.05)；而預后好患者入院NIHSS評分低于預后差患者，位于大腦中動脈患者比例和TIMI分級2～3級患者比例多于預后差患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　不同預后患者臨床資料比較

2.2不同閉塞血管動脈溶栓后血管再通比較以TIMI分級2～3級作為血管再通成功標準，分析頸內動脈、大腦中動脈及椎基底動脈血管再通情況。結果顯示30例患者血管成功再通率為56.7%(17/30)；與頸內動脈和椎基底動脈閉塞相比，大腦中動脈閉塞患者行動脈溶栓后再通率較高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　不同閉塞動脈血管再通情況比較　 (例數,%)

3　討　　論

本研究通過急診檢查MRI來對急性缺血性卒中患者進行分類，確定是否動脈溶栓是可靠的。針對急性腦梗死治療，所有指南均未推薦常規檢查MRI，但MRI能夠迅速評估患者的病情，對下一步治療進行規范化指導越來越獲得認可[12]。表明積極、有效地實施動脈溶栓是可靠可行的[13]，然而沒有明確證據證實動脈溶栓優于靜脈溶栓，僅有少數研究表明動脈溶栓更適于近心端大動脈的閉塞[14]。由于本研究治療方案需要急診科、磁共振室、神經內科和介入導管室多個學科配合才能完成，這些因素可能使結果有所偏差。很多研究者預測，急診檢查MRI進行篩選很可能加入到未來動脈溶栓的治療指南中，從而成為動脈溶栓前不可缺少的檢查[10]。

MRI在篩選動脈溶栓患者上比CT具有明顯優勢。急診檢查MRI和MRA對證實組織水腫壞死及大動脈閉塞有非常重要的價值；慢性微出血在CT上很難發現，而MRI特殊序列上能夠很好地顯示，從而指導治療。提示雖然以有限的延長治療時間窗為代價，患者也可能獲益，尤其是對那些超過靜脈溶栓時間窗的后循環患者。在本研究中33例進行了MRI和DSA，其中DSA證實30例患者存在大動脈閉塞， 3例嚴重狹窄。有研究顯示，與DSA相比，根據臨床癥狀和CT僅僅能診斷65%的大動脈閉塞[15]。本研究中MRA證實大動脈閉塞的陽性率為90.9%(30/33)，提示通過MRA來判斷大動脈閉塞能夠很大程度上減少不必要的有創介入治療。

一般認為，大腦中動脈閉塞患者有更好的再通率和預后。本研究中總體再通率為56.7%(17/30)，大腦中動脈再通率為80.0%(12/15)，頸內動脈再通率為50.0%(2/4)，椎基底動脈再通率為27.3%(3/11)。與國外報道的再通率相符[16-17]。提示大腦中動脈閉塞有更好的預后，前后循環的治療時間窗不一致可能是這種差異的主要原因。本研究結果顯示,隨訪90 d時有2例患者死亡，并且這2例患者都是椎基底動脈閉塞, 病死率為18.2%(2/11)。與文獻報道的椎基底動脈病死率為75%～100%不相符[18]。可能與入選患者的年齡、病情嚴重程度和樣本量小有關。越來越多的證據提示，對椎基底動脈閉塞患者，尤其是超過靜脈溶栓時間窗的患者，進行動脈溶栓可能是獲益的[19]，通過急查MRI來證實診斷和閉塞的血管，并且指導治療是今后進一步的研究方向[20]。

本研究癥狀出現到開始動脈溶栓的時間比其他報道的要長，這可能是因為行MRI花費了更多的時間，提示應進一步優化急性卒中院前、院中的診療流程，加強綠色通道的建設和管理，縮短治療時間窗。此外，本研究入組的患者初始NIHSS評分較高，很多患者有不同程度的意識障礙、失語和精神癥狀，在動脈溶栓前需要更多準備時間。在未來的研究中，可以通過刪減MRI序列、縮短檢查時間，為及時動脈溶栓提供機會。通過MRI篩選患者進行動脈溶栓還存在以下缺點：要求專業的全天候的神經內科、介入科、神經影像團隊；對費用和設備有更高的要求；對使用重組人組織型纖溶酶原激活物進行治療的患者，3～4.5 h的治療時間窗使通過MRI篩選患者進行溶栓變得不可能。

總之，雖然需要更多的證據支持和具有一些不足，動脈溶栓前急查MRI證實顱內大動脈閉塞進而指導治療方案的制定是可行和可靠的。在未來的動脈溶栓治療研究中，也許急查MRI會成為治療方案中必不可少的一部分。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-06-07；

2016-09-03

河北省中醫藥管理局科研課題(2013029)

韓凝(1990-)，男，河北寧晉人，河北省人民醫院醫學碩士研究生，從事血管性認知障礙診治研究。

R743.33

B

1007-3205(2016)09-1076-04