手術(shù)時間對老年患者開腹手術(shù)后復(fù)蘇的影響及可能機(jī)制探討

杭太香，吳珊珊，王玉潔，張　玉

(中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210002)

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·論著·

手術(shù)時間對老年患者開腹手術(shù)后復(fù)蘇的影響及可能機(jī)制探討

杭太香，吳珊珊，王玉潔，張玉*

(中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210002)

目的探討行開腹手術(shù)的老年患者術(shù)后復(fù)蘇狀況與手術(shù)時間的關(guān)系。方法回顧性分析全身麻醉下行開腹手術(shù)的80例老年患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)時間分為A組(手術(shù)時間<3 h)37例和B組(手術(shù)時間≥3 h)43例，比較2組臨床資料(包括基線資料和手術(shù)相關(guān)信息)、術(shù)后復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)及術(shù)前術(shù)后的炎性因子水平等指標(biāo)。結(jié)果A組輸液量、丙泊酚用量低于B組，自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒時間短于B組，術(shù)后譫妄、血壓波動的不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組(P<0.05)，術(shù)中出血量和手術(shù)結(jié)束時體溫與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前2組C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素2(interleukin-2，IL-2)及白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12 h時2組CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平均高于術(shù)前,且A組CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平均顯著低于B組(P<0.05)。結(jié)論手術(shù)時間對于老年患者術(shù)后復(fù)蘇有著重要的影響，而影響機(jī)制與麻醉藥物用量、術(shù)中輸液量以及炎癥反應(yīng)有關(guān)。

外科手術(shù)；時間因素；復(fù)蘇；老年人

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.016

人口老齡化是全世界所普遍面臨的問題，而在我國這個趨勢也越來越明顯[1]。全身麻醉可控性強(qiáng)、安全、有效，在臨床麻醉工作中的應(yīng)用非常廣泛[2]，但老年患者因其重要臟器功能大多呈退行性改變，故而老年患者對于麻醉、手術(shù)過程的耐受性降低，而術(shù)后復(fù)蘇難度以及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)提高，改善老年患者術(shù)后復(fù)蘇及恢復(fù)質(zhì)量是麻醉工作者的重點(diǎn)[3]。本研究旨在探討老年患者行開腹手術(shù)時，其手術(shù)時間對術(shù)后復(fù)蘇的影響及可能的影響機(jī)制。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年7月—2014年3月于我院行全身麻醉下開腹手術(shù)的80例老年患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲的老年患者；②在我院普通外科病情診斷已明確，而擬行全身麻醉下開腹手術(shù)者；③術(shù)前檢查提示心、肺、腎等重要臟器并無明顯功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腸梗阻、出血或穿孔等需行急診手術(shù)者；②伴嚴(yán)重肥胖、臟器功能不全者；③近期大量飲酒及有吸煙史者；④有精神疾患、認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)手術(shù)時間分為A組(手術(shù)時間<3 h)37例和B組(手術(shù)時間≥3 h)43例。2組性別、年齡、空腹血糖、心率、并發(fā)高血壓和高脂血癥、ASA分級及手術(shù)類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核同意并批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1　2組一般資料比較Table 1　The comparison of general information of patients in two groups

1.2研究方法入組患者術(shù)前均禁食、禁水，入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測患者重要生命體征，包括血壓、心電圖、體溫、呼吸頻率等，并行動脈血?dú)夥治觥２捎萌鸱姨?2～3 μg/L)、丙泊酚(2～3.5 mg/L)靶控輸注行麻醉誘導(dǎo)，意識消失后，給予順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)靜脈注射，隨后氣管插管、機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量8～10 mL/kg，流量2～2.5 L/min，呼吸頻率10～14次/min。另外，根據(jù)抽取的動脈血?dú)饨Y(jié)果相應(yīng)地調(diào)整相關(guān)參數(shù)，以確保吸入氧濃度為50%，二氧化碳分壓為40 mmHg左右。其間適時給予肌肉松弛劑順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前給予0.1 mg芬太尼鎮(zhèn)痛，術(shù)中注意控制患者血容量穩(wěn)態(tài)。

手術(shù)結(jié)束后將患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，在患者清醒恢復(fù)肌力、有指令動作后拔除氣管導(dǎo)管。患者蘇醒標(biāo)志為有指令動作、恢復(fù)自主呼吸及呼吸道反射，記錄下蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間。

1.3觀察指標(biāo)比較2組手術(shù)相關(guān)信息、術(shù)后復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)及不良反應(yīng)、術(shù)前術(shù)后炎性因子水平等指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后12 h在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素2(interleukin-2，IL-2)和白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較分別采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組手術(shù)相關(guān)信息、術(shù)后復(fù)蘇及不良反應(yīng)比較A組輸液量、丙泊酚用量低于B組，自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒時間短于B組，術(shù)后譫妄、血壓波動的不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)中出血量和手術(shù)結(jié)束時體溫與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表22組手術(shù)相關(guān)信息、術(shù)后復(fù)蘇及不良反應(yīng)比較

組別例數(shù)出血量(mL)輸液量(mL)丙泊酚用量(mg)手術(shù)結(jié)束時體溫(℃)自主呼吸恢復(fù)時間(min)拔管時間(min)A組37278.3±144.31310.3±654.4810.3±332.535.2±0.66.3±1.413.1±1.8B組43301.4±167.72210.4±768.81142.3±656.535.5±0.77.8±1.614.5±2.0t0.6555.5882.7820.6804.4273.268P0.5210.0010.0030.5030.0020.002組別例數(shù)蘇醒時間(min)不良反應(yīng)(例數(shù),%)術(shù)后譫妄心律失常血壓波動惡心、嘔吐A組3736.7±11.31(2.7)4(10.8)3(8.1)7(18.9)B組4349.8±14.57(16.3)4(9.3)11(25.6)9(20.9)t/χ24.4534.0730.0504.2060.050P0.0030.0440.8210.0400.817

2.22組炎性指標(biāo)比較術(shù)前2組CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h時2組CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平均高于術(shù)前,且A組CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平均顯著低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表32組炎性指標(biāo)比較

組別例數(shù)CRP(mg/L)術(shù)前術(shù)后12htPTNF-α(ng/L)術(shù)前術(shù)后12hA組3710.0±6.425.1±8.28.7130.00030.3±6.839.3±8.35.1020.000B組4312.1±7.140.1±9.815.1720.00029.7±9.351.1±11.39.5890.000t1.3807.3540.3255.248P0.1720.0000.7460.000組別例數(shù)IL-2(ng/L)術(shù)前術(shù)后12htPIL-6(ng/L)術(shù)前術(shù)后12htPA組3720.1±6.554.3±10.217.2000.0009.3±1.911.0±2.43.3780.001B組4320.8±4.967.8±12.323.2780.0009.6±2.117.8±4.211.4510.000t0.5485.2910.6668.697P0.5850.0000.5080.000

3　討　　論

老年患者在我國手術(shù)患者中所占的比例越來越高，而老年患者全身各臟器功能會有不同程度的減退，故在給老年患者麻醉時，應(yīng)盡可能地保護(hù)患者臟器功能[4]。既往國外有研究顯出影響老年患者術(shù)后蘇醒時間的可能因素包括患者的年齡、術(shù)中出血量、麻醉藥物用量、低體溫、輸液量、重要臟器功能不全等[5]，而手術(shù)時間對術(shù)后復(fù)蘇的影響以及其影響機(jī)制尚未完全明了。

本研究結(jié)果顯示，A組輸液量、丙泊酚用量低于B組，自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒時間短于B組，術(shù)后譫妄、血壓波動不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組。提示手術(shù)時間的長短可影響術(shù)后復(fù)蘇速度和質(zhì)量，而這與國外的研究結(jié)果相一致[6]。

手術(shù)時間影響術(shù)后復(fù)蘇的機(jī)制可能為A組手術(shù)時間較短，術(shù)中輸液量、丙泊酚使用量低于B組。老年患者的心血管功能減退，導(dǎo)致其血流動力學(xué)穩(wěn)定性差，很容易受到麻醉藥物的影響[7]，丙泊酚用量更多的B組術(shù)后出現(xiàn)血壓波動不良反應(yīng)的比例更高。另外，手術(shù)中不可避免的低體溫，老年患者的低基礎(chǔ)代謝率、肝腎代謝功能減退，使得丙泊酚等麻醉藥物在其體內(nèi)代謝時間明顯延長，故而延遲了術(shù)后蘇醒及恢復(fù)[8]。低體溫是大部分外科手術(shù)中非常常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率甚至可以高達(dá)50%～70%。由于在麻醉狀態(tài)下，患者機(jī)體會出現(xiàn)血管擴(kuò)張，進(jìn)一步導(dǎo)致全身體溫的再次重新分布，故而低體溫狀態(tài)在手術(shù)麻醉開始不久即會出現(xiàn)[9]。再加上老年人相對于年輕患者，其機(jī)體脂肪含量明顯降低，故而在全身靜脈麻醉下，患者的寒戰(zhàn)反應(yīng)會受到一定程度的抑制，而機(jī)械輔助通氣下，患者通過呼吸道會丟失大量的熱量。本研究中的開腹手術(shù)同樣會出現(xiàn)大量熱量的損失。術(shù)中低溫液體的輸入，手術(shù)時間的延長也增加老年患者出現(xiàn)低體溫的概率[10]。低體溫下，老年患者的全身機(jī)體包括腦組織的基礎(chǔ)代謝率明顯降低，而麻醉過程中所使用的麻醉藥物在體內(nèi)的代謝過程也明顯延長，本研究中麻醉藥物丙泊酚的持續(xù)輸注，在低體溫狀態(tài)下，丙泊酚的代謝減緩，其血藥濃度升高，對患者的持續(xù)影響增加，從而直接導(dǎo)致了患者術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲[11]。

老年患者腦神經(jīng)功能的衰退，導(dǎo)致了腦組織對缺氧耐受性降低，而手術(shù)中的血容量丟失，術(shù)后的血壓波動更是導(dǎo)致B組患者缺氧、術(shù)后譫妄發(fā)生率更高的重要原因。一般情況下，在全身靜脈麻醉情況下，麻醉藥物的使用量與手術(shù)時間呈正相關(guān)，而藥物用量過多、麻醉深度過深也會影響術(shù)后患者的蘇醒速度。術(shù)后蘇醒時間延長，對患者全身都有一定程度上的不利影響，尤其是老年患者的肺功能[12]。首先，老年患者肺功能在正常情況下即會出現(xiàn)一定的退行性改變，而手術(shù)時間的延長、術(shù)后蘇醒的延遲會對患者正常氣道的纖毛運(yùn)動產(chǎn)生影響，這可直接導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后肺不張的概率顯著增加[13]。其次，開腹手術(shù)后患者的膈肌運(yùn)動受限、切口疼痛刺激使得患者的腹式呼吸明顯減弱，而麻醉用藥的增加更是使得患者肌力恢復(fù)延遲、通氣量不足，均可導(dǎo)致患者的呼吸功能出現(xiàn)恢復(fù)延遲。研究發(fā)現(xiàn)，隨著麻醉時間、手術(shù)時間的延長，患者相應(yīng)的術(shù)中出血量會有所增加，而血紅蛋白的降低使得血液中的攜氧能力有所下降，繼而心率代償性的增加，心搏出量增加，使機(jī)體氧供增加，同時心肌耗氧量也增加[14]。手術(shù)過程中的液體治療策略，是患者圍手術(shù)期管理的重點(diǎn)，液體需補(bǔ)充患者術(shù)前缺失量、術(shù)中丟失及維持量等，因?yàn)殡S著手術(shù)、麻醉時間的延長，相應(yīng)的術(shù)中補(bǔ)液量也會明顯增加。患者在術(shù)中麻醉藥物的作用下，其交感神經(jīng)功能受抑制，術(shù)后蘇醒期，其交感抑制狀況逐漸恢復(fù)，而機(jī)體過多的液體負(fù)荷會向各組織間隙如胃腸道、肺等轉(zhuǎn)移，故而影響了老年患者的術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，且手術(shù)后的切口愈合、組織修復(fù)過程也會受到一定的影響[15]。另外，麻醉時間延長后，患者相應(yīng)地會出現(xiàn)出血概率增高，而術(shù)中所需輸液量也同樣增加，患者血紅蛋白的大量丟失導(dǎo)致血液攜氧能力明顯下降，而心率增加進(jìn)行代償，心搏量會代償性增加來滿足機(jī)體氧供需求，心肌氧耗則會明顯增加，對于老年患者心功能儲備相對減弱是重要的應(yīng)激，筆者考慮這也是手術(shù)時間增加會影響術(shù)后復(fù)蘇的重要原因之一[16]。

手術(shù)、麻醉對于患者機(jī)體的應(yīng)激導(dǎo)致術(shù)后不可避免地出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[17]。本研究結(jié)果顯示，B組CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平高于A組。表明手術(shù)時間越長，炎癥反應(yīng)越重。考慮到炎癥反應(yīng)對于患者腦組織以及機(jī)體其他臟器的損傷[18]，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后炎癥反應(yīng)是影響患者術(shù)后復(fù)蘇時間及質(zhì)量的最主要的因素之一[19]。而手術(shù)時間的增加無疑會導(dǎo)致機(jī)體的炎癥反應(yīng)相應(yīng)加重，最終使術(shù)后復(fù)蘇受到明顯影響，這很可能也是手術(shù)時間對術(shù)后復(fù)蘇的影響機(jī)制之一。

綜上所述，手術(shù)時間對于老年患者術(shù)后的復(fù)蘇有著重要的影響，而影響機(jī)制與麻醉藥物用量、術(shù)中輸液量以及炎癥反應(yīng)有關(guān)。

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(本文編輯：趙麗潔)

The impact and possible mechanisms of operation time on the postoperative recovery of elder patients with laparotomy

HANG Tai-xiang, WU Shan-shan, WANG Yu-jie, ZHANG Yu*

(Department of Anesthesiology, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area Command, Nanjing 210002， China)

ObjectiveTo investigate the relationship between postoperative recovery and operation time in elderly patients undergoing open surgery. MethodsClinical data of 80 gerontal patients with laparotomy under general anesthesia at our hospital was retrospectively analyzed. Patients were divided into two groups according to the operation time, group A(operation time <3 hours) and group B(operation time ≥3 hours). The clinical data(including general information and the surgery-related information), the postoperative recovery related indexes and the levels of inflammatory factors before and after the operation of patients in two groups were compared. ResultsThe transfusion quantity, dosage of propofol, operation time, recovery time of spontaneous breathing, extubation time, recovery time and the adverse reaction rate of delirium, fluctuation of blood pressure after operation of patients in group A were all obviously lower than those in group B(P<0.05). There was no statistical difference with the blood loss and temperature after the operation in two groups(P>0.05). There were no significant differences in the levels of C-reactive protein(CRP), tumor necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-2(IL-2) and interleukin -6(IL-6) between the 2 groups before the operation. At 12 h after operation, the levels of CRP, TNF-α, IL-2 and IL-6 were all significantly increased in two groups. Furthermore, the levels of

surgical procedures, operative； time factors； recovery； aged

2015-11-03；

2016-02-27

杭太香(1982-)，女，江蘇東臺人，中國人民解放軍

R656.61

A

1007-3205(2016)09-1055-05

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

CRP, TNF-α, IL-2 and IL-6 in group A were all significantly lower than those in group B(P<0.05). ConclusionThe operation time had important influence on postoperative recovery of gerontal patients. The involved mechanisms were correlated with the dosage of anesthetic drugs, the amount of transfusion during operation, and the inflammatory reaction.