基本藥物制度下江西鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵機制構建研究

李坦英?俞雙燕?王素珍

【摘 要】 本文在調查分析、得出結論的基礎上，提出了構建鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵機制的相關建議。要切實保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入，積極推動鄉(xiāng)村醫(yī)生身份轉變，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務素質，全面推行醫(yī)療責任險統(tǒng)保。以調動鄉(xiāng)村醫(yī)生積極性，保障基本藥物制度在村衛(wèi)生室順利實施。

【關鍵詞】 基本藥物制度；鄉(xiāng)村醫(yī)生；激勵機制；構建

2011年，為了進一步擴大基本藥物制度實施范圍，國務院辦公廳下發(fā)了《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》，規(guī)定在村衛(wèi)生室實施基本藥物制度、將村衛(wèi)生室納入新農合門診統(tǒng)籌實施范圍、積極推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理。村衛(wèi)生室實施基本藥物制度勢必會影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的切身利益。據(jù)江西省衛(wèi)計委統(tǒng)計，截止到2014年底，全省有村衛(wèi)生室31329個，鄉(xiāng)村醫(yī)生51791人，每個村衛(wèi)生室年平均診療量達3102人次。鄉(xiāng)村醫(yī)生是保障農民群眾身體健康的第一道防線，新形勢下必須建立科學合理的鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵機制，調動鄉(xiāng)村醫(yī)生服務的主動性和積極性，確保村衛(wèi)生室順利實施基本藥物制度，滿足廣大農村居民對基本藥物的可及性。

一、資料來源與研究方法

研究采用分層隨機抽樣法，按照江西省地理位置和經濟發(fā)展水平，將江西省11座城市，按照北部、中部、南部劃分為三個區(qū)域，在三個區(qū)域中分別抽取一座城市，再于每座城市中隨機抽取兩個縣的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放調查問卷。三座城市共發(fā)放300份調查問卷。調查員為課題組成員或當?shù)鼐用瘢l(fā)放紙質問卷給鄉(xiāng)村醫(yī)生，回收問卷295份，回收率98.3%。將問卷結果進行統(tǒng)計分析，找出影響鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵的因素。

二、結果與分析

1、被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況

所調查的295名鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況如下。年齡方面：35歲以下有22人（7.5%），35～45歲有152人（51.5%），45～55歲有57人（19.3%），55歲以上有64人（21.7%）。學歷方面：高中學歷的有59人（20%），中專學歷的有116人（39.3%），大專學歷的有98人（33.2%），大學本科及以上學歷的有22人（7.5%）。執(zhí)業(yè)資質方面：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的有23人（7.8%），執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的有33人（11.2%），鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的有239人（81%）。

2、鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度情況

所調查的295名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，表示對目前工作很不滿意的50人（16.9%），較不滿意的58人（19.7%），有80人（27.1%）認為“一般”，有107人（36.3%）認為“比較滿意”，沒有人選擇“很滿意”。根據(jù)取值（很不滿意=1，較不滿意=2，一般=3，較滿意=4，很滿意=5），鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度指標的均值為2.83，表明鄉(xiāng)村醫(yī)生在其崗位上對自己工作情況滿意度不高。

3、鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度影響因素

研究采用計量分析，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度設為因變量，選取個人背景（包括年齡、學歷程度、職稱、工作年限）、報酬（包括工資滿意度、工資兌現(xiàn)率）、社會聲望、村衛(wèi)生室經濟情況、養(yǎng)老保險的滿意度、基本藥物制度運行效果設為自變量。

結果表明，工作滿意度與個人變量中的年齡、工作年限、職稱呈顯著正相關關系，與學歷程度呈顯著負相關關系，說明隨著年齡增加，工作時間的累積，鄉(xiāng)村醫(yī)生對工作滿意度提升，而受教育程度的增加，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度有所降低。工作滿意度與報酬變量中的工資滿意度、工資兌現(xiàn)率呈現(xiàn)顯著正相關關系，說明當鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資滿意度提升、工資兌現(xiàn)率提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度隨之提高。

工作滿意度與社會聲望變量、村衛(wèi)生室經濟變量與養(yǎng)老保險滿意度呈顯著正相關關系，社會聲望增加、村衛(wèi)生室經濟情況變好、養(yǎng)老保險滿意度提高時，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度隨之提高。

但工作滿意度與基本藥物制度運行效果變量呈現(xiàn)顯著的負相關關系，這說明當基本藥物制度不斷推廣、覆蓋，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作難度隨之增加，收入減少，從而降低鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度。

4、進一步論證：情景實驗

針對同樣的295名調查對象，在調查問卷中設計了10個情景假設問答，假設10種情況，詢問受訪者，這樣的措施能否提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性，選項分為三種：不能、可能、肯定能，描述性統(tǒng)計結果如下。

（1）假如增加現(xiàn)行工資的20%，有216人（73.2%）認為肯定能提高工作積極性；

（2）假如給予事業(yè)單位編制，有267人（90.5%）認為肯定能提高工作積極性；

（3）假如完善養(yǎng)老保障機制，有251人（85.1%）認為肯定能提高工作積極性；

（4）假如提供更多鄉(xiāng)村醫(yī)生去二級及以上醫(yī)院進修的機會，有216人（73.2%）認為肯定能提高工作積極性；

（5）假如設立專門的村民監(jiān)督機構，只有22人（7.4%）認為肯定能提高工作積極性；181人（61.4%）認為不能提高工作積極性；

（6）假如鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政部門委派駐村衛(wèi)生室監(jiān)督，只有49人（16.6%）認為肯定能提高工作積極性，132人（44.7%）認為不能提高工作積極性；

（7）假如規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生考核制度，有209人（70.8%）認為肯定能提高工作積極性；55人（18.7%）認為可能提高工作積極性；

（8）假如全面推行簽約服務制度，有202人（68.5%）認為肯定能提高工作積極性；61人（20.7%）認為可能提高工作積極性；

（9）假如政府出資改善村衛(wèi)生室設備條件，有246人（83.4%）認為肯定能提高工作積極性；只有10人（3.4%）認為不能提高工作積極性；

（10）假如提供醫(yī)療責任保險，有258人（87.5%）認為肯定能提高工作積極性，只有8人（2.7%）認為不能提高工作積極性。

三、結論與建議

以上研究結果表明，基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入結構發(fā)生變化，調查中大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生認為目前工資水平低了，工作滿意度偏低，工作積極性和主動性不高。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設關系到農村衛(wèi)生服務的可及性，其隊伍的穩(wěn)定性將影響到村衛(wèi)生室基本藥物制度的實施成效，因此，應構建一套科學合理可行的激勵機制，以調動鄉(xiāng)村醫(yī)生積極性，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，確保基本藥物制度在村衛(wèi)生室順利實施。

綜合計量分析和情景實驗結果，借鑒馬斯洛的需求層次理論對鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵機制的構建提出以下幾點建議。

1、切實保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入

目前，江西省財政給予鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每年1800元、縣（市、區(qū)）財政每人每年300-500元的鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務專項補助；基本藥物零差率銷售（按1.2‰農業(yè)人口配備）專項補助（年均3000元）；村衛(wèi)生室新農合門診統(tǒng)籌一般診療費標準為9元、年滿60周歲且從醫(yī)滿20年的老年鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補助（年人均780元）。但是，調查發(fā)現(xiàn)不少的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示現(xiàn)行的補助水平偏低，與實際勞動工作量不相匹配，有的還存在補助無法按時全額落實等問題。基本藥物制度實施后，77.1%的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入降低，財政補助不足以彌補藥品差價，79.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入滿意度處于較低或很低水平。收入報酬屬于馬斯洛需要層次的底層。在農村當前形勢下，對鄉(xiāng)村醫(yī)生具有較強的激勵作用。通過研究也發(fā)現(xiàn)，報酬滿意度是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性的重要因素，假如增加現(xiàn)行工資的20%，73.2%的村醫(yī)認為肯定能提高工作積極性。所以，建議各級政府：首先應根據(jù)當?shù)亟洕l(fā)展水平，準確測定基本藥物專項補助金額，提高補助水平；其次，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生補助資金落實情況督查工作，確保補助資金及時、足額、有效的發(fā)放，專款專用。再次，規(guī)范開展鄉(xiāng)村醫(yī)生考核，在縣級衛(wèi)生計生行政部門的統(tǒng)一組織下，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展考核。考核內容包括鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的數(shù)量、質量和群眾滿意度以及醫(yī)德醫(yī)風等情況，考核結果作為財政補助的主要依據(jù)。

2、積極推動鄉(xiāng)村醫(yī)生身份轉變

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要提供者，其身份是農民，其工作性質、勞動強度和技術水平卻與農民差別很大。鄉(xiāng)村醫(yī)生身份的轉變，是一項十分重要而復雜的政策難點，它涉及到這一群體的切身利益。身份的轉變解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老后顧之憂，增強了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作責任心和自我認同度，激勵他們投入更多精力為農民健康服務。目前，全國已有多個省份和地區(qū)推行這一改革。江蘇省為了讓鄉(xiāng)村醫(yī)生有編可進，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領辦村衛(wèi)生室，同時縣級衛(wèi)生行政部門要預留一定數(shù)量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，用于公開招聘取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師及以上資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，以及村衛(wèi)生室新補充符合執(zhí)業(yè)資格條件的人員。廣東省按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構編制標準》等相關規(guī)定，在現(xiàn)有編制控制數(shù)內，嚴格準入條件，落實在村衛(wèi)生室工作具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格鄉(xiāng)村醫(yī)生的編制。重慶市將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入常規(guī)人才招聘中，并建立起了關于鄉(xiāng)村醫(yī)生招聘長效工作機制，通過事業(yè)單位編制和人事代理制度兩個途徑解決鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用問題。這幾個地方的做法值得在全國推廣。

3、提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務素質

基本藥物制度實施后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局漸漸轉變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”，村衛(wèi)生室之間的競爭力是鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)醫(yī)水平。根據(jù)調查發(fā)現(xiàn)，假如提供更多鄉(xiāng)村醫(yī)生去二級及以上醫(yī)院進修的機會，73.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為能提高工作積極性，這個數(shù)據(jù)說明鄉(xiāng)村醫(yī)生這個群體具有自我發(fā)展、學習新知識需求和工作成就需求，所以完善鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展機制，提高其業(yè)務素質能達到良好的激勵效果。

一方面可借鑒廣東省的做法，鼓勵學歷教育。鼓勵符合條件的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進入中高等醫(yī)學院校接受醫(yī)學學歷教育，提高整體學歷層次，對于按規(guī)定參加學歷教育并取得醫(yī)學相應學歷的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，各地財政可對其學費予以適當補助。另一方面規(guī)范崗位培訓。鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費培訓應不少于2次，累計培訓時間應不少于2周；鄉(xiāng)村醫(yī)生每3-5年免費到縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院脫產進修，原則上進修時間累計不少于1個月。培訓內容除了專業(yè)知識、專業(yè)技能以外，還需加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生道德培訓、溝通技巧培訓，以增強患者的滿意度，幫助他們建立更和諧的醫(yī)患關系。管理部門應對每位鄉(xiāng)村醫(yī)生的學習培訓情況做好電子記錄，并和財政補助相掛鉤，使培訓更加有效果。

4、全面推行醫(yī)療責任險統(tǒng)保

隨著《侵權責任法》的實施和每年人身損害賠償標準的增長，村衛(wèi)生室所承擔的風險越來越大，一旦因醫(yī)療糾紛發(fā)生較大的經濟賠償時，不僅鄉(xiāng)村醫(yī)生個人難以承擔，且患者不能得到及時的賠償。根據(jù)調查發(fā)現(xiàn)，假如提供醫(yī)療責任保險，87.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為能提高其工作積極性。為了及時、公正地解決醫(yī)療糾紛，使村衛(wèi)生室的醫(yī)務人員能從醫(yī)療糾紛中解脫出來，專心于醫(yī)療服務，提高醫(yī)療服務質量，同時保障廣大患者的合法權益，有效化解醫(yī)患矛盾和糾紛，構建和諧醫(yī)患關系，可統(tǒng)一推行村衛(wèi)生室醫(yī)療責任保險制度。例如山西太原市為近千個村衛(wèi)生室投保醫(yī)療責任險，村衛(wèi)生室醫(yī)療責任保險保費由機構保費和個人保費組成。機構保費為每個村衛(wèi)生室每年1000元，由市、縣兩級財政按5：5的比例全部承擔；醫(yī)務人員保費為每人每年100元，由鄉(xiāng)村醫(yī)生本人承擔。一旦發(fā)生醫(yī)療事故，保險公司一年內最高可為每個衛(wèi)生室賠付25萬元，其律師費、訴訟費等均由保險公司在約定限額內支付。同時，保險公司還承擔因醫(yī)療糾紛致鄉(xiāng)村醫(yī)生人身傷害的經濟賠償責任，最高10萬元。

除此以外，通過加強村衛(wèi)生室建設，推行簽約服務制度、定期開展 “最美鄉(xiāng)村醫(yī)生”評選活動等等，也能充分調動鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作熱情和積極性。總之，在基本藥物制度實施背景下，只有不斷優(yōu)化和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵機制，才能穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，全面提升村級醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，保障基本藥物制度順利實施。

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