新生兒黃疸早期干預研究進展

新生兒黃疸(Neonatal Jaundice)是新生兒期最常見癥狀，尤其是早期(生后1周內)新生兒更多見。國內資料表明生后第1周內發生率40%～65%，甚至高達876%［1］。國外報道大約2/3的新生兒在出生早期會出現黃疸，而嚴重新生兒高膽紅素血癥發生率在足月兒約105%，在早產兒則253%［2］，引起了國內外學者的廣泛關注。其發病率逐年上升，其發病因素亦隨年代不同而有所變遷，近年來則以圍生因素為主。傳統醫學研究重點多在神經系統的永久性損害-核黃疸上，但近年有人發現高膽紅素時新生兒的臟器損害是客觀存在的，并可能造成永久性損害［3～5］。

因此，及時有效的早期干預是降低新生兒高膽紅素血癥致死率和致殘率的關鍵，利用早期干預措施降低新生兒黃疸發生率十分必要。

新生兒黃疸高危因素

新生兒高膽紅素血癥作為新生兒時期的常見病，引起了國內外學者的廣泛關注。引起高膽紅素血癥的病因，我國各地的報道也不一致。其發病因素亦隨年代不同而有所變遷，近年來則以圍生因素為主，其次為感染、母乳性黃疸及溶血等，但不同地區報道的比例不一致［6～8］。近年來，國內報道剖宮產與難產在高膽紅素血癥圍產因素中所占比例較高，提示剖宮產可能是新生兒高膽紅素血癥的原因之一［9］。目前對剖宮產與新生兒高膽紅素血癥的關系又出現了異議。葉章宇等對剖宮產新生兒生后7天內黃疸的動態檢測發現剖宮產并非黃疸發生的高危因素［10］，強調對病理原因剖腹產的正常足月新生兒黃疸更應引起重視，要加強監測，及早防止高膽紅素血癥對新生兒的不利影響。母乳性黃疸的發生機制至今尚未完全闡明。目前國內對于母乳性黃疸是否需要退黃治療尚有爭議。近來多認為與新生兒膽紅素代謝的腸肝循環增加有關。一般認為，新生兒小腸內的葡萄糖醛酸苷酶，含量多(經過檢測確認)，活性高。這種主要來源于母乳的酶，可催化結合膽紅素變成未結合膽紅素，此過程在新生兒小腸內進行，加上新生兒腸蠕動相對慢，使大量應排泄的膽紅素被這種酶解離成未結合膽紅素，吸收增加，即出現母乳性黃疸。

新生兒黃疸干預標準

迄今為止，對于何時干預新生兒黃疸，使用何種方法，國內外尚無明確共識。中華醫學會兒科學分會新生兒學組特制訂了《新生兒黃疸干預推薦方案》，該方案中對出生超過72小時的足月新生兒黃疸的干預推薦標準為：血清總膽紅素水平≥257μmol/L(≥15mg/dl)時考慮光療；≥291μmol/L(≥17mg/dl)時光療；≥376μmol/L(≥22mg/dl)時光療失敗換血；≥428μmol/L(≥25mg/dl)時換血加光療［11］。對＜72小時的黃疸提前出現者，應考慮進行早期干預。

新生兒黃疸早期干預措施

胎兒時期的預防國內有報道在孕晚期(37周或38周)時給予孕婦口服苯巴比妥，可使出現病理性黃疸的例數和退黃時間明顯減少。防治Rh溶血病，在孕28周前且胎兒尚未發生水腫時予孕婦丙種球蛋白(IVIG)，劑量04g/(kg·日)，4～5天1個療程，然后每隔15～21天重復1個療程，直到分娩，可降低新生兒病理性黃疸的嚴重程度。

減少腸-肝循環，促進膽紅素排泄：⑴微生態制劑：微生態制劑在臨床已廣泛應用，效果肯定。其干預新生兒黃疸的機制，可概括為：①迅速建立正常腸道菌群發揮其生理功能；②降低腸道(β-GD)活性，使膽紅素的腸肝循環減少；③降低腸道pH值，促進膽紅素從糞便中排泄；④促進肝酶的活性。⑵蒙脫石散：為天然蒙脫石微粒粉劑，具有層紋狀結構和非均勻性電荷分布，對消化道黏膜具有很強的覆蓋保護能力，另外其對消化道內的病毒，病菌及其產生的毒素，氣體等有極強的固定、抑制作用，從而進一步使腸道內未結合膽紅素含量降低。⑶胃腸動力藥：這類藥可增加小腸、大腸的蠕動并縮短腸運動時間，從而促進糞便的排出，加快腸道正常菌群建立，減少未結合膽紅素在腸道中的重吸收，對伴有便秘者效果尤其明顯。⑷清潔灌腸：口服石蠟油或直腸灌注開塞露、生理鹽水能加快胎便的排出，縮短糞便在腸道內停留時間，減少膽紅素的腸肝循環，降低血中膽紅素水平，從而達到退黃目的。

減少膽紅素的生成，降低膽紅素水平：①靜脈用丙種球蛋白(IVIG)：新生兒期用藥應盡可能早，一旦確診即可用藥，劑量05～1g/kg，1次即可。由于IVIG只能減輕溶血，不能降低體內已產生的膽紅素水平，故仍應聯合應用光療以便更有效地降低血清膽紅素。②血紅素加氧酶抑制劑能有效降低膽紅素生成。應用錫-中卟啉治療(SnMP)，它是目前美國食品和藥物管理局(FDA)認可用于臨床惟一的血紅素類似物，在新生兒肝臟對膽紅素處理功能尚未成熟時，使用該藥具有合理性。③光照療法：光照療法其原理是膽紅素分子在波長425～475nm藍光成分和波長510～530nm綠光照射下發生光氧化及異構，產生膽綠素和無毒水溶性雙吡咯，經膽汁、尿液和糞便排出，是治療新生兒高未結合膽紅素血癥較為安全有效的方法。光療的方法有采用連續照射和間歇照射兩種方法，目前有藍光箱、綠光箱、藍光毯、藍光床等不同形式，陽光和日光燈光也有一定的退黃作用［12］。④高壓氧治療：高壓氧早期治療減少膽紅素的生成對高膽紅素血癥導致的行為能力影響有一定的干預作用。

中醫藥防治

中醫臨床將新生兒黃疸分為濕熱熏蒸型、感受邪毒型、寒濕郁滯型和瘀血內阻型，但多數新生兒黃疸屬濕熱熏蒸型。中藥湯劑的退黃作用：促進腸蠕動，使大便及早排出，降低高膽紅素血癥高峰值，縮短黃疸消退時間。三黃湯、茵梔黃口服液等效果明顯且用藥安全，在臨床已廣泛應用。另有報道在西醫常規治療基礎上加用中藥退黃洗劑外洗及保留灌腸使黃疸出現時間相對推遲，高膽紅素血癥明顯減少，光療率減少，取得了滿意效果。

綜上所述，引起新生兒高膽紅素血癥的病因比較多，有時病因重疊。為了預防和減少新生兒高膽紅素血癥的發病率，要特別重視圍產期保健，提高圍產醫學水平，注意預防感染，對于可能或者已經出現黃疸的新生兒要綜合分析并積極監控各種臨床相關的高危因素，制定合理有效的預防和治療措施，以達到早期診斷、早期綜合治療，避免和減少膽紅素腦病的發生。根據我國的實際情況制訂出更適于我國新生兒黃疸的早期干預標準，采用個性化的干預措施是新生兒工作者今后努力的方向。

參考文獻

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