日本分級診療體系的經驗及啟示

劉玥

【摘 要】 本文首先介紹了日本分級診療體系的主要做法與經驗，其次分析了我國分級診療制度存在的問題，最后借鑒日本經驗探討了完善我國分級診療制度的對策：長期重視、持續發展；綜合推進、構建體系；優化資源、功能定位；加快步伐、構建平臺。

【關鍵詞】 日本；分級診療體系；經驗；啟示；對策

分級診療制度優化了醫療衛生資源配置、緩解醫患供需矛盾，是我國基本醫療制度的重要部分，更是深化醫改的重頭戲。目前，我國對分級診療的相關政策在積極探索中，日本與我國背景相似且衛生醫療資源配置較為合理，以此作為參照樣本不僅具有典型意義且能進一步為完善我國分級診療制度提出啟示。

一、日本分級診療制度

1、主要做法

日本的醫療圈共三級，分為一次、二次和三次，既層級錯位，又功能協同，促進優化衛生醫療資源配置。一次醫療圈為居民提供門診服務，以市町村為單位；二次醫療圈主要提供住院服務，按照人口密度、交通狀況、社會經濟發展狀況、患者流入流出量等要素設立；三次醫療圈主要提供高精尖住院服務，基本無門診（轉診除外），以都道府縣為單位。

2、機構分級

日本醫療機構主要有三種：醫院、一般診療所及牙科診療所。對其按所有制、等級及功能分類，可分為機能醫院、地域醫療支援醫院、結核病醫院、精神病醫院、中小型醫院等。特定機能醫院主要功能為：提供高精尖醫療，高精尖醫療技術研修和先進醫技引進、開發及評價。地域醫療支援醫院主要功能為四個中心：分級診療中心、醫療中心、應急救助中心及教育培訓中心。除此之外，還有專病專科醫院用來推進專病重點專科建設。

3、病床功能分化

日本醫療衛生服務體系起初是以急性病為主，隨著人口老齡化及疾病譜的變化，以康復治療為主。1992年時，將醫療圈內所有功能進行分工，設立了針對大學附屬醫院的“特定機能病院”以及針對老年醫療服務的“療養型病院”。1997年時，增加了社區診所慢性病床數。2001年時，將“其他病床”分為一般（急性）、療養（慢性）病床。

4、雙向轉診建設

（1）分類精細。具體來說，日本雙向轉診分三類：一是具有專科特色的診所間轉診。一般，同地域診所間相互轉診；二是醫院與診所間轉診。通過傳真、電話、網絡等，地域醫療支援醫院與特定機能醫院間預約、轉診；三是醫療機構與養老康復機構間轉診。日本養老機構種類多，層次清，病人可選擇在兩類機構間轉診。

（2）轉診率高。日本的雙向轉診率達到80%以上，有兩套標準：上轉60%，下轉80%或者上轉40%，下轉60%。地域醫院支援醫院可獲財政專項補貼及價格計算。

（3）雙向激勵。對醫療機構和患者進行雙向激勵。對醫療機構來說，治療急性期為主的醫院同時滿足3項條件，即門診患者中轉診比例30%以上、平均住院日小于20天、門診患者和住院患者的比例小于1.5（全國約1.9），符合條件的醫院每床日最大可以加收2500日元（門診轉診加算1000日元、急性期特定入院加算1000 日元、門診轉診特別加算50日元），加上地域醫療支援型病院住院診療加算，每年住院患者達1 萬人次的情況下，醫院就會增加收入3億～4億日元。[1]對患者來說，必須憑借醫生介紹信才能到上級醫療機構治療，如跨圈層治療需全額自費。

二、我國分級診療制度現狀及存在的問題

1、現狀

據國家衛生和計劃生育委員會數據統計，2015年1-9月，全國醫療衛生機構總診療人次達56.8億人次。其中：醫院22.5億人次，基層醫療衛生機構32.4億人次，其他機構1.9億人次。基層醫療衛生機構承載病患量最多，其次是醫院，其他機構作用微乎其微。

醫院中：公立醫院20.1億人次，民營醫院2.5億人次；基層醫療衛生機構中：社區衛生服務中心（站）5.0億人次，鄉鎮衛生院7.4億人次，村衛生室診療人次15.0億人次。公立醫院是提供醫療衛生服務的主體，民營醫院就診人數最少。

2015年1-9月，醫院病床使用率為87.4%，社區衛生服務中心為57.0%，鄉鎮衛生院為61.7%，三級醫院平均住院日為10.4日，二級醫院平均住院日為8.7日。住院病人集中在醫院及衛生服務中心，且住院期長。

2、存在的問題

社區首診，雙向轉診以及上下聯動的醫療衛生體系，離不開醫療衛生資源合理的區域規劃，政策對患者就醫選擇的約束，立法行政政策的配套激勵以及醫療信息服務網絡形成。

（1）分工協調機制不成熟。盡管我國部分省市對分工協作機制已做了初步探索，但基層醫療機構與大醫院之間仍存在沖突及斷層，沒有形成完備的分工協作機制，所提供的醫療衛生服務交叉，資源浪費。

（2）激勵約束機制不完善。我國目前大部分門診、急診、常見病、多發病仍由大醫院提供。盡管已采用對口支援、醫療集團等方式促進分級診療的實施，但并未改變其內在管理機制，這需要醫保政策形成有效約束機制約束病人就醫。

（3）醫療信息共享平臺欠缺。各級醫療機構缺乏有效溝通，醫療信息流動不暢，患者的檢驗結果及疾病信息不能在轉診過程中清晰傳達，造成醫患關系緊張，醫療機構之間得不到相互認可，增加了患者負擔，耽誤了患者的就醫，影響了醫生的診治。

三、完善我國分級診療制度的建議

1、長期重視、持續發展

世界衛生組織認為，居民80%的基本醫療需求都可由初級醫療衛生服務滿足，且價格低廉。我國衛生統計表明，當前，基層診療人次僅占總診療人次的60%。分級診療主要作用于改變病人的流向機構。必須長期重視分級診療，促進分級診療可持續性發展。

2、綜合推進、構建體系

分級診療由醫療機構和患者雙方共同決定，按照醫療服務機構的功能定位，診療范圍、患者疾病的輕重緩急等等條件，為緩解醫療資源與醫療需求的矛盾而構建的。由于分級診療體系與醫療衛生體系緊密相關，所以必須對醫療機構合理布局，考慮其功能定位、支付方式、基本藥物制度政策、患者就醫習慣等。

3、優化資源、功能定位

地域上建立國家、省、縣三級醫療圈，四級技術支撐圈，一級圈層為國家級重點專科，二級圈層為省級專病中心，三級圈層為縣級重點專科，四級圈層為基層醫療圈層，通過縱向合作機制，完善醫療衛生管理聯合體的機制運行。充分發揮政策杠桿優勢，增加醫療圈剛性，嚴格控制規模、資源過剩地區醫院總規模，支持薄弱地區，推進優質醫療資源及醫療人才下沉，鼓勵資源橫向整合及縱向輻射。

4、加快步伐、構建平臺

構建區域衛生信息平臺，分享交換區域內醫療衛生信息。國家加大投入，建立并完善患者信息共享平臺，實現患者信息與就診、疾病信息共享，加強醫療衛生機構之間的溝通交流，提高就診質量，增加就診效率，為患者提供科學、有序的就醫氛圍及就醫環境。

【參考文獻】

[1] 張瑩.日本醫療機構雙向轉診補償制度的經驗與啟示[J].中國衛生經濟，2013（4）93-94.