不同全麻維持方法對老年肝臟部分切除術患者蘇醒質量的影響

王　敏，林世清，王益敏*

（1.蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730000；2.中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080）

不同全麻維持方法對老年肝臟部分切除術患者蘇醒質量的影響

王敏1，林世清2，王益敏2*

（1.蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730000；2.中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080）

目的 探討不同全麻維持方法對老年肝臟部分切除術患者術后蘇醒質量的影響。方法 將全麻下行肝臟部分切除術的老年患者200例隨機分為4組：七氟烷吸入組（S組）；異丙酚TCI組（P組）；預先采用異丙酚TCI后改為七氟烷吸入組（PS組）；預先采用七氟烷吸入后改為異丙酚TCI組（SP組）。術畢分別記錄4組患者麻醉時間、手術時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、改良Aldrete評分達到9分時間以及PACU停留時間。觀察并記錄患者蘇醒時并發癥如術后惡心嘔吐、蘇醒期躁動、嗜睡及術中知曉的發生情況。結果 與S組、P組、SP組比較，PS組的蘇醒時間、拔管時間、改良Aldrete評分達到9分的時間以及PACU停留時間明顯縮短（P＜0.01）；與P組、SP組、PS組比較，S組患者EA及POVN發生率明顯增高（P＜0.05）；與S組、SP組、PS組比較，P組患者術后嗜睡發生率明顯增高（P＜0.05）。結論 對于老年肝臟部分切除術患者，預先采用異丙酚TCI與七氟烷交替維持麻醉比預先采用七氟烷交替維持及單獨使用七氟烷或異丙酚維持，蘇醒期并發癥發生率低且蘇醒質量高。

全麻維持方法；老年患者；肝臟部分切除術；蘇醒質量

隨著人口老齡化的發展，每年有越來越多的老年患者接受肝臟部分切除手術。由于老齡及手術本身對肝功能的影響，臨床上經常遇到此類患者出現蘇醒延遲（delay of recovery）、術后惡心嘔吐（Post Operative Nausea and Vomiting，PONV）、蘇醒期躁動（Emergence Agitation，EA）、血流動力異常等蘇醒期并發癥。全麻蘇醒質量與麻醉方法及麻醉藥物有關，七氟烷吸入麻醉和異丙酚全憑靜脈麻醉作為常用的麻醉藥物及方法在臨床廣泛應用，而兩種藥物交替使用對老年肝臟部分切除術患者術后蘇醒質量的影響目前尚無報道，本研究旨在探討異丙酚TCI與七氟烷交替維持麻醉對老年肝臟部分切除術患者術后蘇醒期質量的影響，為臨床應用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取中山大學附屬第一醫院2015年1月至8月擇期行肝臟部分切除術患者200例，ASA評分I～III級，年齡60～75歲，體重45～70 kg，術前均與患者或其家屬簽署知情同意書。排除心血管功能異常、呼吸系統疾病史、藥物過敏史及術中出血超過1 000 ml的患者。采用隨機數字表法，將患者分為4組，每組50例：七氟烷聯合瑞芬太尼組（S組），異丙酚TCI聯合瑞芬太尼組（P組），預先采用異丙酚TCI后改為七氟烷吸入并聯合瑞芬太尼組（PS組），預先采用七氟烷吸入后改為異丙酚TCI并聯合瑞芬太尼組（SP組）。

1.2麻醉方法

患者術前均肌注苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg。入室后，常規監測體溫、ECG、SpO2、PETCO2及Narcotrend。開放上肢靜脈通道，4組患者均采用異丙酚3～4 μg/ml血漿靶控輸注，瑞芬太尼0.2 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈推注麻醉誘導后行氣管內插管機械通氣，行右頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓（CVP），左手橈動脈穿刺監測有創動脈血壓（ABP），同時監測吸入及呼出七氟烷濃度。麻醉維持，P組采用異丙酚2～4 μg/ml血漿靶控輸注至手術結束，S組采用2%～3%七氟烷持續吸入，維持吸入濃度為1.0～1.5 MAC，PS組先采用異丙酚2～4 μg/ml TCI維持麻醉，在肝臟部分切除后停用異丙酚而改用2%～3%七氟烷吸入維持，SP組先采用2%～3%七氟烷吸入維持，在肝臟部分切除后改用異丙酚2～4 μg/ml TCI維持麻醉。4組均使用微量泵靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.3 μg/（kg·min），順式阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min）維持。術中根據手術需要調節麻醉深度，使Narcotrend維持在D2～E0（46-27），使用液體加溫器維持體溫在36℃～37℃，手術結束時停用所有麻醉藥物。術畢將患者送入麻醉恢復室（PACU），待自主呼吸恢復，予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘留肌松作用，完全清醒后拔管。

1.3觀察指標

記錄4組患者麻醉時間、手術時間、術畢停藥后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、改良Aldrete評分達到9分時間以及PACU停留時間。觀察并記錄患者蘇醒期并發癥如PONV、EA、嗜睡及術中知曉情況。

1.4統計學分析

所有數據均采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.14組患者一般情況

4組患者年齡、性別、體重、身高比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　4組患者一般資料比較（±s）

表1　4組患者一般資料比較（±s）

身高（cm）組別S組P組PS組SP組男/女（人）　體重（kg）年齡（歲）62.9±6.2 62.8±6.3 62.2±6.6 63.1±6.5 24/26 25/25 27/23 25/25 65.9±5.0 66.0±4.8 66.1±4.8 67.1±5.2 165.3±8.1 166.3±7.1 167.5±7.5 167.2±7.1 62.9±6.2 62.8±6.3 62.2±6.6 63.1±6.5 24/26 25/25 27/23 25/25

2.24組患者各項觀察指標比較

與S組、P組比較，SP組的蘇醒時間、拔管時間、改良Aldrete評分達到9分的時間、PACU停留時間明顯縮短（P＜0.05）；與S組、P組、SP組比較，PS組的蘇醒時間、拔管時間、改良Aldrete評分達到9分的時間、PACU停留時間明顯縮短（P＜0.01）。與P組、SP組、PS組比較，S組患者EA及PONV發生率增高（P＜0.05）；與S組、SP組、PS組比較，P組患者術后嗜睡發生率增高（P＜0.05）。4組患者均無術中知曉發生，手術時間、麻醉時間及自主呼吸恢復時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2～4。

表2　4組患者自主呼吸恢復、蘇醒、拔管及改良Aldrete評分達到9分的時間比較（±s，min）

表2　4組患者自主呼吸恢復、蘇醒、拔管及改良Aldrete評分達到9分的時間比較（±s，min）

注：與S組、P組比較，aP＜0.05；與S組、P組、SP組比較，bP＜0.01

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表3　4組患者手術、麻醉及PACU停留時間比較（±s，min）

表3　4組患者手術、麻醉及PACU停留時間比較（±s，min）

注：與S組、P組比較，aP＜0.05；與S組、P組、SP組比較，bP＜0.01

PACU停留時間組別S組P組SP組PS組手術時間160.6±25.8 157.8±24.7 161.9±25.5 162.3±23.9麻醉時間188.5±25.6 178.6±23.4 185.1±21.2 190.1±20.3 40.9±4.3b42.8±5.2b33.8±5.6a25.5±4.5b

表4　4組患者麻醉蘇醒期并發癥發生情況比較［n（%）］

3　討論

與一般患者比較，老年患者受年齡和身體各項生理指標的影響，其藥物的藥代動力學及藥效學有所改變，藥物的半衰期及藥物作用時間相對延長，麻醉藥物代謝受到一定影響［1］。接受肝臟部分切除手術的患者，術前已存在肝臟功能受損，手術時一般要阻斷肝循環，導致肝臟缺血-再灌注損傷，這將引起肝功能進一步受損，對藥物代謝功能不全［2］，以上兩方面都會影響到患者的麻醉蘇醒質量。研究表明，異丙酚聯合七氟烷麻醉，誘導快、可控性好，且具有減少肝臟缺血-再灌注損傷的作用［3］。

本研究中，我們采用異丙酚TCI，結果顯示其與吸入七氟烷交替維持麻醉較單獨使用七氟烷或異丙酚維持的蘇醒時間、拔管時間、改良Aldrete評分達到9分時間都縮短（P＜0.05），且預先采用異丙酚TCI較預先采用七氟烷吸入縮短時間更為明顯。采用全憑靜脈麻醉，由于長時間輸注異丙酚，增強了其鎮靜作用，使患者術后蘇醒時間和拔管時間延長［4］。有報道稱，七氟烷麻醉后容易導致患者術后躁動，而需要輔助鎮靜藥物減輕這一不良影響［5］。長時間使用七氟烷也容易導致肝臟損傷，并且其機制復雜多樣［6］。術中由于長時間使用異丙酚或七氟烷維持麻醉，將增加藥物向組織遠端的分布，在藥物代謝過程中，蓄積在遠端組織內的藥物將被血液重新攝取，使代謝過程延緩。因此，長時間使用異丙酚或七氟烷維持麻醉均容易導致藥物在體內殘留，從而延長患者蘇醒時間，這對老年肝臟病變患者更為不利。本研究中采用靜脈誘導麻醉后，交替使用異丙酚TCI與七氟烷吸入維持麻醉，根據手術刺激強度、血流動力學變化調整麻醉藥物濃度。這種交替維持方式減輕了長時間單獨使用異丙酚或七氟烷導致的藥物蓄積，減少了藥物向組織遠端分布，更有利于肝臟功能不全老年患者的藥物代謝，從而提高了其蘇醒質量。

本研究結果顯示，與P組、SP組、PS組比較，S組患者EA及PONV發生率明顯增高，與S組、SP組、PS組比較，P組患者術后嗜睡發生率明顯增高。有研究表明，在學齡前兒童的麻醉維持中，用異丙酚替代七氟烷可以明顯降低EA的發生率［7］，另外異丙酚有抗嘔吐、鎮靜、抗焦慮的作用［8］。而采用異丙酚TCI與吸入七氟烷交替維持麻醉，減少了單純使用吸入七氟烷及靜脈泵入異丙酚的總劑量，既可以維持適當的麻醉深度，又減少了藥物蓄積，使EA及PONV等并發癥的發生率顯著降低。

綜上所述，對于老年肝臟部分切除術患者，異丙酚TCI與七氟烷交替維持麻醉較單獨使用七氟烷或異丙酚，患者并發癥發生少且蘇醒質量高，并且預先采用異丙酚TCI維持比預先采用七氟烷吸入效果更好。

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（*通訊作者：王益敏）

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1671-1246（2016）18-0114-03