透析患者甲狀腺旁腺切除術后低鈣血癥的發生及處理

邱晶晶　王濤　孫思磊

摘要：目的 分析因慢性腎衰竭血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進癥患者進行甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy，PTX）后低鈣血癥發生的相關因素，并總結術后補鈣等處理經驗。方法 回顧近2年行PTX繼發性甲狀旁腺功能亢進患者透析患者，對其術后血鈣及補鈣情況進行統計分析，并總結處理經驗。結果 12例患者術后血PTH值下降至正常值以下，術后血鈣均迅速下降并低于正常，予補充鈣劑糾正低鈣血癥。所有患者術后骨痛、皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，隨訪骨質疏松改善，未出現復發。結論 甲狀旁腺全切除并且不移植（TPTX）手術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）安全有效，重點是要術后檢測血鈣值并及時適量補充鈣劑。

關鍵詞：繼發性甲狀旁腺功能亢進；甲狀旁腺切除術；低鈣血癥

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者常見的嚴重并發癥之一，患者會出現皮膚瘙癢、嚴重骨質疏松甚至導致骨折，嚴重影響患者的正常生活。而成功的甲狀旁腺全切除術后，常常出現低鈣血癥，術后對于低鈣血癥的處理成為臨床關注的問題。通過對我科12例透析患者術后的回顧性研究，進一步分析血鈣變化及相關相關因素，探討低鈣血癥的預防及糾正方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年6月～2014年6月內我院經腎內科轉入的12例腎衰竭透析繼發甲狀旁腺功能亢進患者。其中男性4例，女性8例，年齡為35～68歲，平均53.5歲。血液透析11例，腹膜透析1例；透析時間為5～11年，平均8年。其原發病：慢性腎小球炎9例，梗阻性腎病1例，高血壓腎損害1例，間質性腎炎1例。所有患者術前均有明顯的全身皮膚瘙癢或骨痛，1例合并自發性骨折， 2例身高降低，6例患者有神經精神癥狀。所有患者術前均經內科藥物治療，但皮膚瘙癢、骨痛、身材變矮等癥狀仍進行性加重；iPTH值（2129.35±371.15）pg/ml（正常值10～69pg/ml），血鈣值（2.67±0.19）mmol/L（正常值2.0～2.5mmol/L），血磷值（2.29±0.27）mmol/L（正常值1.1～1.6mmol/L），所有患者行TPTX。

1.2方法 術前行B超檢查及99mTc-MIBI核素掃描顯像，均提示甲狀旁腺異常增生，其中至少有一枚直徑≥1cm。患者術前1d進行透析一次，手術主要采取在全麻下行甲狀旁腺全切除術（TPTX），未行前臂移植。術中切除增生甲狀旁腺組織送快速冰凍病理進一步證實。術后監測血鈣、血磷及PTH值，根據血鈣值調整補鈣劑量及途徑，同時并予骨化三醇口服。術后1w內進行無肝素透析。

1.3統計學方法 收集患者術前及術后1個月、3個月、6個月iPTH、血清鈣、血清磷，應用SAS 8.0軟件系統進行統計學的處理，以P<0.05為差異有統計學意義，計量資料以（x±s）表示，部分資料采用相關分析。

2 結果

12例患者平均切除甲狀旁腺（3.11±0.68）個，術后病理示甲狀旁腺增生。術后常規監測血鈣值并補充鈣劑，術后監測血鈣1～2次/d，如低鈣癥狀嚴重，必要時增加監測次數。術后常規予葡萄糖酸鈣1～2g/d靜脈滴注，并加用服用維D鈣，鈣劑最大量1.8g/d，骨化三醇最大量2μg/d，血鈣控制在2.8mmol/L以下。患者術后當天12例患者均出現不同程度的血鈣下降，予補充鈣劑，未出現口周四肢麻木、抽搐等低鈣癥狀。術后1w內，10例患者出現血鈣低于正常水平，2例患者發生低鈣抽搐，經補充鈣劑后3d內糾正。

術后當天血鈣1.5～2.35mmol/L，血磷1.0～1.5mmol/L，術后血PTH明顯下降。12例術后iPTH均值：術后1d為6pg/ml，術后1w為7.5pg/ml，術后3月為26 pg/ml，術后6月為62pg/ml，見表1。

11例隨訪1年，術后骨痛、皮膚瘙癢、骨代謝異常等癥狀減輕，均未出現復發，半年后骨質疏松明顯改善。其中1例患者術后4月死于腦血管意外。

3 討論

繼發性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎衰竭長期透析患者最常見的并發癥。透析延長了腎衰竭患者的生命，慢性腎衰竭低血鈣、高血磷、鈣調定點上移、甲狀旁腺維生素D受體及鈣敏感受體密度下降、骨對甲狀旁腺素抵抗的改變使PTH反應性升高，刺激甲狀旁腺增生繼而導致甲狀旁腺功能亢進。PTH促進鈣、磷的腸道吸收，骨破壞增加導致堿性磷酸酶升高，進而導致骨骼病變、軟組織和血管鈣化增加，出現骨痛、皮膚瘙癢等一系列機體變化，嚴重影響患者的生活質量，嚴重者導致心血管事件發生甚至死亡。

SHPT的手術方式有三種：①甲狀旁腺次全切除術；②甲狀旁腺全切除+前臂移植術；③甲狀旁腺全切除術。甲狀旁腺次全切除術術后復發率高于后兩者。2005年有日本有學者對1000余例尿毒癥SHPT行甲狀旁腺全切除+前臂移植術的患者進行回顧性分析，10年復發率約21.4%。國內亦有學者[1]比較了甲狀旁腺次全切除術與甲狀旁腺全切除加自體前臂種植術治療尿毒癥SHPT的臨床療效，認為兩種術式均有效，均有復發可能，但該研究病例數很少。國外有研究認為TPTX不僅有更低的復發率，且手術時間短，創傷小，并發癥少。王琳等[2]研究認為甲狀旁腺全切除術治療終末期腎病導致的SHPT是一種有效方法。TPTX術后甲狀旁腺激素明顯下降，一般1w內血鈣水平最低，經過補充鈣劑可以恢復正常。1個月內恢復正常水平。本研究中TPTX術后術后1w低鈣血癥的發生率為83.34%，有癥狀者發生率并不高。常規給予補充鈣劑，以靜脈、口服聯合的方式，并加用骨化三醇，根據監測的血鈣情況，進行調整，是血鈣值小于2.8mmmol/L，出現抽搐時加用靜脈補充鈣劑。所有患者血鈣4w內均恢復正常水平。與文獻報道一致。

本研究中，所有患者行TPTX后均可檢測到PTH，具體原因尚未明確，尚需進一步研究。有學者提出TPTX術后造成永久性甲狀旁腺功能低下，骨愈合能力降低和無動力性骨病。近年研究指出在TPTX后部分患者仍可檢測到PTH，其原因仍未明確，一些人認為與異位的甲狀旁腺有關，也有另一種觀點認為是手術中遺留的甲狀旁腺細胞或組織有關。甚至有人認為與腎衰竭促進甲狀旁腺組織增生有關。

綜上所述，甲狀旁腺全切除并且不移植（TPTX）手術是治療繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）安全有效的方法。手術中精細化操作識別每一枚旁腺組織是手術成功的關鍵，術后及時監測血鈣及PTH水平，并給予針對性補鈣對癥治療，可使患者平穩度過低鈣期，緩解低鈣血癥癥狀。

參考文獻：

[1]張媛元，鄭塵飛，孫文學，等.尿毒癥繼發性甲狀旁腺亢進兩種手術方式的療效比較[J].中國中西醫結合腎病雜志，2008，9（8）：710-712.

[2]王琳，許廣大，楊霞.甲狀旁腺全切除術對繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的療效觀察[J].中國醫師進修雜志，2011，34（27）：58-60 .

[3]李銘新，劉玲，薛駿，等.尿毒癥患者甲狀旁腺全切除加前臂移植術后鈣的補充[J].中國血液凈化，2011，10：140-142.

編輯/倪冰冰