輸血導致糖尿病1例分析

熊啟香　蔡淵

1 病例資料

患者，男性，58歲，因確診慢性再障21年口干、多飲、多尿、體重下降1月于2013年7月8日入院。患者于92年來出現消瘦、全身乏力在某三甲醫院就診，行骨穿確診為慢性再障，當時血紅蛋白6g/L，行消酸士滴靈用藥治療2年并同時口服康力龍藥物治療，效果欠佳，93年行中藥治療，開始有效果，血紅蛋白升至9g/L，但后來血紅蛋白仍下降，98年行闌尾切除術，99年行再次行骨穿后，行升血丸藥物治療1年，2005年至今在我院行輸血治療，2005～2010年期間，每年輸紅細胞懸液2～3次，600～800ml/次，2010～2013年期間輸紅細胞懸液每月1次，600～800ml/次，此次因上述原因入院就治。入院查體：T：36.7℃，P：70次/min，R：20次/min，BP：100/60mm

Hg。全身皮膚色素沉著，呈古銅色，神志清楚，面色甲床蒼白，精神差，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白，皮膚干燥，呼吸呈爛蘋果味，頸軟，無頸靜脈怒張，胸骨壓痛陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率70次/min，律齊，二尖瓣聽診區可聞及收縮期雜音。腹平軟，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，雙下肢皮膚可見皮下出血點，雙下肢無浮腫，雙踝關節無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。入院隨機血糖示Hi；5月21日血常規：WBC：1.67×109/L↓ NC：1.08×109/L↓ HGB：47（120-160）g/l↓ RBC 1.53（4-5.5）×1012/L↓PLT 2（100-300）×109/L↓；入院后查心電圖檢查示：①竇性心律不齊；②正常心電圖；血常規：WBC：1.77×109/L↓ NC：1.04×109/L↓ HGB：54（120-160）g/l↓ RBC 1.77（4-5.5）×1012/L↓PLT 4（100-300）×109/L↓；尿常規示尿糖+2、蛋白+1、酮體+1；肝功：ALT124.3U/L↑，AST92.0U/L↑，GGT86.9（0-50）U/L↑，Tb49.7（60-80）g/l↓，ALb32.8（35-45）g/l↓；靜脈血糖25.87mmol/l；電解質：鉀3.99 mmol/L 鈉 134.5mmol/L↓鐵29.92（8.1-28.3） mmol/L↑ 二氧化碳（20-33） 27.46mmol/L↑陰離子隙正常；糖化血紅蛋白11.58%；腎功能正常；凝血酶原時間正常；網織紅細胞計數4.6%；腹部超聲檢查示輕度脂肪肝、肝囊腫（多發性）；膽囊炎、 膽石癥（多發性）；7月15日復查肝功：ALT138.2U/L↑，AST88.90U/L↑，GGT86.5（0-50）U/L↑，Tb49.3（60-80）g/l↓，ALb34.8（35-45）g/l；入院后行甘舒霖R皮下泵入降糖治療，開始患者嚴格控制食物熱量，血糖仍控制極差，患者嚴格控制食物熱量，尤其以餐后血糖為主，餐前大劑量達32u、28u、30u，基礎量為1.2u/h泵入。

2 討論

血色病又稱含鐵血黃素沉著病，是體內過多的鐵沉積于肝、胰、心、腎、脾、皮膚等組織引起的代謝性疾病，可出現皮膚色素沉著、肝大、肝硬化、糖尿病、心臟擴大、心律失常、心力衰竭等。繼發性血色因為長期大量輸血、過量使用鐵劑、高鐵飲食、長期酗酒、某些血液病（反復溶血、遺傳性球形紅細胞增多癥、惡性貧血）等引起鐵的來源過多，再生障礙性貧血引起鐵利用障礙，慢性肝病（門-腔靜脈分流術后、遲發性皮膚卟啉病）引起鐵代謝障礙，可引起繼發性血色病[1]。

血色病導致糖尿病的機制目前認為主要是鐵質大量沉著于胰腺，直接導致胰腺破壞和β細胞功能損害；由于鐵對氧自由基生成的催化作用，大量的氧自由基導致胰島β細胞的氧化應激進而β細胞凋亡，胰島素分泌減少；同時鐵可以直接導致胰腺胰島素抵抗，還可以損害肝臟功能繼發胰島素抵抗，這些因素共同作用而誘發糖尿病。

本例患者主要損害在胰腺，該患者未行胰島素、C肽釋放試驗，無法證明鐵過量沉積對血色病患者的胰島β細胞功能的損害。

原發性血色病最有效的治療方法為放血治療。放血越早、次數越多，效果越好，生存率可明顯提高。而對于繼發性血色病，尤其是貧血患者、輸血依賴性鐵過載患者，顯然不能放血治療。鐵螯合劑療法為其提供了另一條去鐵途徑。

鐵螯合治療是螯合劑與鐵形成復合物，促進鐵的排泄，能清除血漿非轉鐵蛋白結合的鐵離子，移出細胞內過量的鐵離子，來保持或恢復體內鐵離子大一個安全的水平。

目前臨床上應用的鐵螯合劑有3種：去鐵胺（DFO）、去鐵酮（DFP）和去鐵斯若（DFX）。DFO最早應用于臨床，價格較低，療效確切，但由于需持續非胃腸道給藥，使得很多患者最終放棄了治療，本例患者也不例外。DFP和DFX均為口服螯合劑，口服鐵螯合劑使患者治療的依從性得到極大提高。但該藥物價格昂貴，且大城市才有，使得該患者未能使用該藥。血色病繼發的糖尿病常為胰島素依賴型，隨著病程的進展，且該患者依賴輸血，會導致糖尿病的加重。

本例患者考慮為輸血導致糖尿病，并不考慮為2型糖尿病，450 ml全血中紅細胞含鐵200～250 mg，輸50個單位紅細胞即可引起含鐵血黃素沉著癥。1萬毫升紅細胞懸液就可導致血色病，該患者目前為止，共輸約4萬毫升紅細胞懸液，長期大量輸注紅細胞懸液可大大縮短患者生存期。

患者血糖控制差，以餐后血糖控制差為主，餐后血糖差，與肝功能異常有很大關系，大家知道，肝源性糖尿病，以空腹血糖正常或輕度異常和糖負荷后高血糖伴高胰島素血癥為特征[2]。該患者的血糖特點符合肝源性糖尿病的特點。所以該患者血糖不易控制。

3 結論

該患者依賴于輸血改善自身貧血癥狀，但不知長期大量輸血同樣可導致患者壽命縮短。

參考文獻：

[1]陳先有. 胃癌患者圍手術期危險因素分析[J]. 中國臨床實用醫學， 2009，03（02）.

[2]肖華，左朝暉，歐陽永忠，等. 胃癌根治術后肺部感染的危險因素分析[J]. 中華醫學雜志， 2014， 94（42）.

[3]范立僑，李勇，張浩，等. 147例胃癌患者術后轉入ICU治療原因及預后分析[J] . 腫瘤學雜志， 2015，21（05）.

[4]于龍，劉林，王海江 . 體質指數增加對胃癌根治術近期臨床療效的影響[J]. 中華醫學雜志， 2015，95（16）.編輯/金昊天