手術切除結合得寶松局部注射治療小兒心臟直視術后胸部瘢痕增生

蒙裕國　楊柳山

摘要：目的 觀察胸骨內固定鋼絲拔除加瘢痕切除術后注射得寶松（復方倍他米松注射液）治療小兒心臟直視術后胸部瘢痕增生的療效。方法 對32例小兒先天性心臟病心臟直視術后胸部瘢痕增生患者采用切除瘢痕，拔除胸骨內固定鋼絲手術，術后周邊皮膚注射得寶松治療，術后1、3、6個月分別使用得寶松，術后1、3、6、12個月隨訪，觀察癥狀、體征，了解瘢痕平復情況。結果 顯效27例，占84.37%；有效4例，占12.5%；無效1例，占3.13%；總有效率96.87%。結論 胸骨內固定鋼絲拔除加瘢痕切除術后注射得寶松治療小兒先天性心臟病心臟直視術后胸部瘢痕增生的效果明顯，是行之有效的治療方案。

關鍵詞：小兒心臟直視術后；瘢痕增生；手術切除；得寶松

小兒先天性心臟病心臟直視術后可因胸骨植入內固定鋼絲異物反應、體外循環后組織缺血缺氧損傷至胸部手術切口瘢痕增生。胸部是人體的易暴露部位，在人體美學中占有非常重要的位置，且小兒瘢痕易隨年齡增長而擴大，疤痕嚴重有可能會嚴重影響到個人的性格或將來。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年6月～2015年6月共收治左向右分流型小兒先天性心臟病心臟直視術后胸部瘢痕增生患兒32例。其中女孩14例，男孩18例，女：男為1∶1.29。年齡4～6歲，中位年齡5歲。胸部瘢痕均沿原手術切口呈條索型生長，部分質硬，如軟骨樣。根據胸部瘢痕面積，4～8 cm2者12例；8～12 cm2者11例；12～16 cm2者8例；≥16 cm2者1例。

1.2方法

1.2.1手術治療 小兒靜脈麻醉后依據術前胸片及肋間體表定位胸骨內固定鋼絲，常規消毒切口周圍皮膚，鋪無菌治療巾，瘢痕局部使用利多卡因注入胸骨前加強麻醉。胸骨內固定鋼絲定位點上局部正中切開瘢痕，電刀及鈍性分離皮下組織和肌層至骨膜，暴露胸骨內固定鋼絲，輕微翹起后使用鋼絲剪鉗斷，拔除胸骨內固定鋼絲，注意完整拔除無殘留，不損傷胸骨后心臟。全部拔出胸骨內固定鋼絲后開始瘢痕切除，為減少出血瘢痕切除分段進行，范圍包括其外周3～5 mm皮膚，深達皮下脂肪，不殘留結締組織（創緣垂直），剪除原手術遺留皮下縫線，切除瘢痕后使用3-0滌綸線縫合骨膜切口，3-0可吸收薇喬線連續縫合皮下組織層，皮膚使用4-0可吸收薇喬線美容縫合，對于瘢痕過寬處采用“Z”形切口給予成形。

1.2.2得寶松的應用 手術操作完畢，將得寶松1 ml稀釋至10 ml后沿切口縫合緣，0.5 cm范圍內平行于皮面注入到真皮內，可分點注入，以皮膚略為蒼白為度，術后觀察傷口愈合良好，于出院后1、3、6個月，分別使用得寶松1 ml+2%利多卡因4 ml稀釋后，切緣旁開0.5 cm處，每側選擇4～6個點注入藥液，形成類似于皮試的皮丘，各皮丘可以相連。

1.2.3隨訪觀察 所有患者出院后1、3、6、12個月必須門診隨訪，觀察胸骨穩定性、傷口愈合情況和瘢痕生長發展等相關癥狀體征。

1.3療效評價標準[1] 顯效：瘢痕面積平軟消退>70%，自覺癥狀明顯改善，基本軟化變平，隨訪1年無逆轉；有效：瘢痕面積平軟消退在30%～70%，自覺癥狀減輕，隨訪1年效果無改變；無效：瘢痕面積平軟消退<30%，自覺癥狀有所減輕或無改善，瘢痕質地無改變或隨訪1年又復發。總有效率按顯效加有效計。

2 結果

所有手術均無感染，切口Ⅰ期愈合，胸骨內固定鋼絲拔出后胸骨無哆開。因使用得寶松劑量小，用藥間隔時間較長，沒有出現皮膚萎縮，脫色，局部瘙癢紅斑，皮膚潰瘍等副作用。隨訪1年后，根據療效評價標準。顯效27例，占84.37%；有效4例，占12.5%；無效1例，占3.13%；總有效率96.87%。

3 討論

瘢痕是各種創傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態和組織病理學改變的統稱，它是人體創傷修復過程中必然的產物。但在某些個體，修復過程發生異常可以導致組織過度增生而形成瘢痕增生。瘢痕增生發病機制認為與遺傳、免疫、外傷、手術、感染等因素有關[2-3]。其特點是具有強大的增生力，嚴重者范圍超過原有的病變位置，向附近正常皮膚浸潤。對于心臟直視術后患兒，因體外循環后組織缺血缺氧損傷、組織水腫、全身炎癥反應，至炎癥因子明顯增多，在傷口愈合過程中體現為刺激成纖維細胞增生。加之胸骨劈開后需體內植入鋼絲內固定胸骨，鋼絲異物反應至局部炎細胞浸潤，故心臟直視術后傷口愈合時較易因纖維結締組織過度增生和膠原過度分泌，至瘢痕增生。又因小兒瘢痕易隨年齡增長而擴大，瘢痕增生對于小兒成年后的形體美觀及其心理有較大影響。

瘢痕增生的治療目前主要采用綜合治療，但效果并不理想。在此，我們選擇手術加皮內注射皮質激素，且手術過程中拔除體內鋼絲異物的方法，總有效率也達到96.87%。

手術的目的在于切除增生瘢痕，縮小瘢痕范圍，去除體內異物，恢復外形，減少得寶松的藥量，原則是傷口減張，預防感染，減小局部張力[4-5]。術中我們結合胸片定位內固定鋼絲位置，在瘢痕組織上開孔拔除鋼絲，分段切除瘢痕減少出血。切除瘢痕后使用3-0滌綸線縫合骨膜切口，可吸收薇喬線連續縫合皮下組織層，皮膚可吸收薇喬線美容縫合。對于瘢痕過寬處采用“Z”形切口給予成形。均取得了滿意效果。

腎上腺皮質類固醇激素是治療瘢痕增生最有效的藥物之一，作用機制是其可抑制正常組織和瘢痕成纖維細胞的增殖，減少膠原蛋白合成，增加膠原酶的產生，并減少組織膠原酶抑制劑的水平。注射激素對處于生長期的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩效果好，但對于陳舊性的瘢痕或瘢痕疙瘩只能使瘢痕不同程度的變軟變平，臨床上常與手術聯合應用[6]。得寶松注射液是由具有高度溶解性的倍他米松磷酸二鈉和具有低度溶解性的二丙酸倍他米松構成的復合制劑，前者能被很快吸收而迅速起效，后者被緩慢吸收維持療效，因而具有更強更持久的抗炎抗過敏作用。

參考文獻：

[1]任小惠，錢麗萍.復方倍他米松聯合咪喹莫特治療瘢痕疙瘩42例療效觀察[J].皮膚病與性病，2012，34（1）：46.

[2]宋良萍，陳陽，察鵬飛.三個漢族瘢痕疙瘩家系的臨床遺傳學調查[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（37）：7350.

[3]姜日花，白爽，戴躍，等.瘢痕疙瘩的生物力學特性[J].吉林大學學報：工學版，2011，41（6）：1677.

[4]Donker P.Head and neck keloid：treatment by core excision and delayed intralesional injection of steroid[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，（65）：1292-1296.

[5]Robler D，Moore E，Draznin M，et al.keloids：Pathophysiology and management[J].Dermatol Online J，2007（13）：9.

[6]Broughtong H，Janis JE，Attinger CE.Wound Healing An Overview[J].Plast Reconstr Surg，2006，17（7S）：1-32.

編輯/翟辰萬