危重癥患者潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷的護(hù)理

陳名睿　殷婕　楊艷

摘要：通過對(duì)危重患者潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷（MASD）的臨床觀察進(jìn)行分析和總結(jié)，探討重癥患者發(fā)生潮濕環(huán)境皮膚相關(guān)性皮膚損傷的危險(xiǎn)因素、護(hù)理問題診斷，以及護(hù)理措施。 潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷是臨床常見護(hù)理問題，但目前相關(guān)的研究和證據(jù)不足，尚需要更多的臨床試驗(yàn)去探討不同護(hù)理干預(yù)措施以及各種皮膚保護(hù)方案對(duì)于防治MASD的有效性，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供對(duì)策及依據(jù)。

關(guān)鍵詞：危重患者；潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷；護(hù)理

皮膚是人體可見器官中最大的器官，在人體正常代謝中發(fā)揮屏障、保溫等功能[1]。人們以往認(rèn)為，皮膚的損傷歸因于外界壓力、摩擦力引起皮膚局部缺血、潰瘍，或者外周血管、神經(jīng)疾病導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生潰瘍。其實(shí)還有另外一個(gè)重要的原因?qū)е缕つw損傷，即水分（或潮濕）[2]。過多體液浸漬所造成的皮膚損傷增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，也對(duì)護(hù)理工作提出了重大挑戰(zhàn)。潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷（MASD）是指皮膚長期暴露于過多水分如尿液、糞便、汗液、傷口滲出液等液體中所引起的皮膚侵蝕或炎癥反應(yīng)[3]。它最常見的類型包括四種：失禁相關(guān)性皮炎（IAD）、皮膚褶皺處皮炎（ITD）、傷口周圍皮炎和造口周圍皮炎。各種類型的MASD是由共同的病因和病理學(xué)因素形成，最重要的共同點(diǎn)即長期暴露于潮濕環(huán)境中[4]。皮膚受侵蝕或剝脫也是MASD的一個(gè)共同表現(xiàn)，受侵蝕的皮膚表現(xiàn)為邊界模糊、溢出液體且周長不規(guī)則等。皮膚對(duì)于其他形式的損傷（如長時(shí)間的壓力、剪切力或機(jī)械剝離）耐受性下降。

1 護(hù)理措施

以上四種類型MASD的共同致病因素在于皮膚暴露于潮濕環(huán)境中，最重要的預(yù)防措施是避免皮膚過多接觸液體環(huán)境。管理潮濕環(huán)境下皮膚損傷需遵循以下幾點(diǎn)：①干預(yù)性皮膚護(hù)理方案，去除皮膚刺激，使其固有的保濕屏障功能最大化，保護(hù)皮膚免受進(jìn)一步暴露于刺激物中；②使用一些裝置或產(chǎn)品帶走皮膚表面的多余水分；③保護(hù)皮膚免受繼發(fā)性感染；④控制或轉(zhuǎn)移液體來源[4]。具體護(hù)理措施如下。

1.1去除病因 首先評(píng)估液體的來源，通過飲食、藥物、手術(shù)等方式從根源處控制液體來源，從而有效預(yù)防皮膚浸漬于液體中。加強(qiáng)危重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)，例如有些失禁是不當(dāng)?shù)奈改c營養(yǎng)導(dǎo)致腹瀉，故通過合理的調(diào)節(jié)來控制大便失禁是首先考慮的。

1.2清潔 當(dāng)皮膚出現(xiàn)浸漬的情況時(shí)，需要立即清潔皮膚，保護(hù)皮膚免受進(jìn)一步刺激。使用酸堿度適中的免沖洗清潔劑，動(dòng)作輕柔，盡量避免使用普通肥皂清潔受損皮膚，因?yàn)槎鄶?shù)肥皂堿度較高，加重了皮膚的刺激[5]。尤其對(duì)于皮膚褶皺較多的患者，推薦使用免漂洗的洗浴產(chǎn)品，褶皺處應(yīng)輕拍沖洗，避免擦拭[6]。

1.3潤膚/護(hù)膚 清潔之后，采取保濕/潤膚措施，一般潤膚霜都含有軟化劑成分，通過置換細(xì)胞間油脂，減慢水分丟失從而促進(jìn)皮膚水分屏障功能。保濕劑可以單獨(dú)使用，也可與清潔劑聯(lián)合使用。證據(jù)表明，混合有保濕劑、清潔劑和皮膚保護(hù)劑的一次性毛巾比中性肥皂和水預(yù)防IAD效果更好[6]。

2 有效的預(yù)防

2.1失禁用吸收性產(chǎn)品 對(duì)于危重癥患者來說，除以上基本措施外，護(hù)理這些皮膚損傷或潛在皮膚損傷時(shí)，常常使用吸水性產(chǎn)品，如吸收性材料制成的短褲、襯墊等，吸收多余水分有效的預(yù)防是關(guān)鍵。保持皮膚干燥，保護(hù)皮膚免受浸漬和化學(xué)物質(zhì)的刺激。合理的使用一些失禁用吸收產(chǎn)品如護(hù)理墊、棉墊等，但這些失禁產(chǎn)品需及時(shí)更換，否則會(huì)導(dǎo)致水分因無法蒸發(fā)而保留在皮膚表面，從而損傷皮膚[7]。

2.2造口及周圍皮膚的護(hù)理 對(duì)于造口術(shù)后的患者，首先選擇合適的造口袋裝置和造口護(hù)理用品，造口底盤按照造口的形狀和大小進(jìn)行剪切，除了按照以上清潔-潤膚-皮膚保護(hù)步驟進(jìn)行皮膚的處理，還要格外注意造口袋裝置與皮膚的貼合是否緊密，郁紅菊等[8]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腸造口周圍皮膚與造口底盤不密閉時(shí)，糞液就容易沿著縫隙滲入粘膠，直接刺激皮膚。所以底盤的裁剪大小一定要合適，稍微比造口邊緣大2～3mm即可，避免裁剪過大，糞水刺激皮膚。當(dāng)造口周圍皮膚有褶皺或內(nèi)腔低于皮膚平面時(shí)，選擇凸面底盤，可有效保證造口排泄物引流至造口袋中并通過穩(wěn)定造口區(qū)域，防止底盤破壞造成泄漏。一些專家推薦使用高分子聚合物的液體密封劑覆蓋于造口粉上面，增加密封性[9]。另外當(dāng)造口袋1/3滿時(shí)需要倒出糞便或更換造口袋[10]，防止過滿溢出而直接與皮膚接觸。

2.3傷口周圍皮膚的保護(hù) 對(duì)于引流物過多的危重癥慢性傷口患者，一般使用吸收性強(qiáng)的敷料，勤換敷料，使用液體薄膜式的丙烯酸酯、皮膚保護(hù)劑如氧化鋅軟膏、凡士林或二甲聚硅氧烷類，泡沫敷料以及外部集液裝置[11]。這些皮膚保護(hù)劑可有效避免傷口周圍皮膚與流出物接觸，讓皮膚免受引流液浸漬和化學(xué)物質(zhì)刺激。但其缺點(diǎn)是干擾了敷料的粘貼性和吸收性，有時(shí)附著于皮膚上很難清理[9]。當(dāng)有大量傷口引流物時(shí)，外部集液器的使用可有效收集引流液并準(zhǔn)確測(cè)量[12]，同時(shí)保護(hù)傷口周圍皮膚。合適的集液器可以避免頻繁地更換敷料，減少擴(kuò)散和污染，增加患者舒適度，保護(hù)傷口周圍皮膚。根據(jù)傷口的類型，選擇合適的吸收性敷料也非常重要。一個(gè)有效的敷料應(yīng)具備保護(hù)傷口、吸收滲液、保持潮濕的傷口基底環(huán)境以及清除過多引流液的作用。每種敷料適用范圍和優(yōu)缺點(diǎn)各不相同，藻酸鹽類敷料屬于纖維凝膠類敷料，它能吸收滲液并根據(jù)傷口的形狀形成一種凝膠填塞于傷口中，適用于滲出量中等以上的傷口。水凝膠類敷料屬于密閉式附著性敷料，適用于少量滲出液的傷口。銀離子泡沫敷料是臨床應(yīng)用效果較好的抗菌型敷料，可有效抵擋細(xì)菌、真菌等。另外，在日常護(hù)理的過程中，指導(dǎo)患者穿寬松舒適的衣物、鞋襪等，注意全身皮膚的清潔、干燥。更換敷料或其他保護(hù)性裝置時(shí)手法輕盈，避免過多的機(jī)械性刺激。

3 小結(jié)

潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷是臨床常見的護(hù)理問題，特別在重癥監(jiān)護(hù)病房，不當(dāng)?shù)淖o(hù)理增加患者的痛苦，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至帶來醫(yī)療安全隱患。對(duì)MASD全面的認(rèn)知及管理還需要更多的臨床試驗(yàn)去探討，不同護(hù)理干預(yù)措施以及各種皮膚保護(hù)方案對(duì)于防治MASD的有效性，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供最佳證據(jù)。

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編輯/安樺