骶髂關節結核的外科治療現狀

龍鋮彬　倪衛東

摘要：骶髂關節結核的Kim分型是臨床治療方法選擇的重要依據，藥物治療和手術治療是骶髂關節結核治療的主要方面。手術治療的入路包括前方途徑、后方途徑或兩條途徑同時進入病灶，固定方式包括前路固定及后路固定，同時植骨和局部用藥也是手術治療的重要步驟。

關鍵詞：骶髂關節；骨關節結核；抗結核藥；內固定；外科治療

骶髂關節結核約占全身骨關節結核的8%[1]，因其臨床癥狀、體征表現不典型，X線診斷符合率較低，CT檢查又不能作為常規檢查，故極易造成漏診、誤診。臨床上早期診斷，早期合理治療，對于其治療效果尤其重要。現對骶髂關節結核的手術治療現狀做如下綜述，以期提高對該病的治療效果。

1 分型

Kim根據X線表現和臨床癥狀將骶髂關節結核分為四型[2]，I型：關節間隙增寬，邊緣模糊；II型：關節面侵蝕性改變；III型：關節破壞嚴重，髂骨或骶骨囊性變或邊緣硬化；IV型：膿腫形成或伴其他椎體結核。Kim分型簡單、實用，是目前較為公認的分型方法，這一分型的優越性在于將X線及臨床表現和治療選擇較為緊密的聯系起來；Ⅰ型、Ⅱ型采用藥物加全身營養支持治療，Ⅲ型、Ⅳ型行藥物加手術治療。

2 手術治療

有學者指出骶髂關節是上身與下身的連結點，是軀干與下肢負荷傳遞的關鍵點，占整個骨盆功能的60%[3]。骶髂關節復合體（sacroiliac complex）是骨盆后環主要的結構，為骨盆后部骨韌帶復合結構。骶髂關節結核及對其進行病灶清除必然導致骶髂關節復合體的損傷，從而引起骨盆后環的結構和穩定性受到破壞，其手術治療效果對于骨盆穩定性及骨盆功能的恢復有重要意義[4]。手術目的在于徹底清除病灶內的結核性病變物質和膿腫，融合穩定骶髂關節。

2.1術前準備 術前完成各項檢驗及檢查，如血常規、肝腎功能、凝血全項、乙肝兩對半檢測、輸血前檢查、C反應蛋白、類風濕因子及組織相容性抗原（HLA-B27）等；影像學檢查包括胸部、腰椎、骨盆X線片、雙側傾斜10°～45°骶髂關節正位，骨盆CT及腰骶部MRI檢查。為提高手術的安全性，所有接受手術患者術前都需要接受抗結核藥物化療，但術前化療時間長短、藥物的選擇、具體化療方案等問題尚存在分歧。解放軍第309醫院骨科馬遠征教授認為為提高治愈率，需行手術治療的骨關節結核患者最好接受8～12w藥物治療，但在行2～4w化療后近期療效顯著的患者亦可早期行手術治療[5]。山東省胸科醫院結核科高緒勝教授認為術前化療至少應保證4～6w以上，才能使骨結核病變趨于相對穩定或靜止，有利于手術治療的實施和病變治愈[5]。陳雪林等[6]對95例骨關節結核患者進行臨床分析發現術前抗結核藥物治療的時間不能太短，一般以4～6w以上較為合適，除非出現截癱等緊迫的并發癥，否則手術時間不易提前太多。金格勒等[7]對29例骶髂關節結核的臨床診治進行分析，其認為合適的手術時機是術前應用四聯抗結核藥物治療2～3w后結核中毒癥狀減輕、血紅蛋白>100g/L、ESR<60mm/h。穆哈買提等[8]對51例骶髂關節結核中的35例行手術治療時，其主張的手術時機是術前至少應用抗結核藥物治療2～4w，血沉下降至40mm/h以下，貧血改善，肝、腎功能基本正常。若患者血沉高于40mm/h，但其影像學檢查提示有膿腫形成或伴其他椎體結核，在排除活動性肺結核后亦可行手術治療。陳晶等[9]對20例早期骶髂關節結核的臨床表現、診斷及治療方法予以總結，其強調術前需應用四聯強化抗結核藥物治療（異煙阱0.3g+利福平0.45g+乙胺丁醇0.750g+吡嗪酰胺0.750g，口服，1次/d）治療4w。目前，國內對骨關節結核術前化療時間最短是2w，4w左右是業界的普遍共識；但最根本的還是應根據患者不同的臨床特點及自身條件進行個體化治療。

2.2手術方式

2.2.1手術入路 骶髂關節病灶清除術可通過前方途徑、后方途徑或兩條途徑同時進入病灶。應根據患者具體情況選擇手術途徑，行病灶清除時，應吸凈膿液，刮除肉芽組織、死骨塊等，徹底清除破壞的結核灶，直到正常骨質為準。前方途徑手術[10]適用于骶骨前明顯膿腫或者膿腫及骨破壞以骶骨側為主者，取髂棘前內側斜向恥骨聯合的低位倒“八”字切口，應注意勿損傷輸尿管，沿小瘺口或膿腫直達病灶。從前方入路清除病灶有利于保存骶髂關節的穩定性，病變只破壞了前方韌帶，骶髂骨間及后方韌帶尚未破壞，可以保存。后方途徑手術[10]適合膿腫或竇道在后方及本無明確竇道但骨破壞以髂骨側嚴重者，以髂后上棘為中心做長約12cm弧形切口，若有膿腫的先行排膿，再沿小瘺口或內瘺擴大開窗，無內瘺者直接開窗達病灶。后方入路簡單、安全可靠，是最常用的手術路徑。前后路途徑同時手術[10]，即骶髂關節結核的手術同時經前方和后方入路一次完成，此入路適用于關節前、后方同時合并較大膿腫、瘺管或者前方有膿腫而骨破壞以髂骨側為重的骶髂關節結核，采取先后路開窗行病灶清除術，再后翻身前路排膿。姜廣擎等[10]通過對21例骶髂關節結核患者行手術治療，采用不同的手術入路徹底清除病灶，術后隨訪分析認為前方入路與后方入路病灶清除的效果無明顯差異性。但后方入路行病灶清除時較易達到病灶，可在直視下操作，不易造成副損傷。

2.2.2植骨及局部用藥 行病灶清除后，采用3%的雙氧水和生理鹽水反復沖洗殘腔，根據骶髂關節處的骨缺損量大小，采用同種異體骨或同種異體骨與自體同側髂骨混合植入，既可消滅死腔又增加關節的穩定性。植骨同時可加以抗結核藥物混合，形成局部高濃度的抗結核作用，增強局部藥物化療作用。何秦等[11]通過一期后方入路進行骶髂關節病灶清除、自體髂骨移植、骶髂關節固定治療骶髂關節結核12例，術中截取髂后上嵴骨塊，混合異煙肼0.4g、鏈霉素粉劑2g行骶髂關節融合，術后無一例出現傷口感染、竇道形成。孫曉海等[12]報道采用帶肌蒂骨瓣植骨融合術治療骶髂關節結核，既消滅殘腔，同時骨瓣血供好，關節融合率高，復發率低，經遠期隨訪，療效可靠，是治療骶髂關節結核的實用方法。羅善超等[4]對20例骶髂關節結核患者行病灶清除術后于創腔內放入鏈霉素針劑1g，再根據病灶清除后骶髂關節骨性結構丟失的部位及范圍選擇同種異體骨或自體髂骨植骨融合骶髂關節，加以單塊或兩塊接骨板對其進行固定，術后隨訪發現患者骶髂關節均骨性愈合，均無復發，遺留疼痛、畸形和下肢功能障礙等。

2.2.3固定方式 骶髂關節結核及對其進行病灶清除勢必導致骶髂關節的損傷，造成骶髂關節復合體的損傷，該類損傷的表現與骨折、腫瘤等造成的骶髂關節的損傷相類似，故對骶髂關節的固定方式也是相同的。目前骶髂關節復合體損傷的內固定方式多種多樣，主要包括前路固定及后路固定，均既有優點也有不足，尚無一種固定方式能徹底解決所有問題[13]。

2.2.3.1前路固定 經前方入路的骶髂關節固定主要包括前側雙孔和四孔鋼板固定；應用1～2塊2～3孔的骨盆重建鋼板橫跨骶髂關節上下不同平面，骶骨側用1枚螺釘固定，應注意避免螺釘穿入骶孔或骶管內，近髂骨翼處行骶髂關節內植骨融合[14]。羅善超等[4]對20例骶髂關節結核行病灶清除術后加以單塊或兩塊四孔重建接骨板塑形后橫跨骶髂關節上，骶骨側用1枚螺釘固定，髂骨側用2枚螺釘固定，經隨訪發現骶髂關節均骨性愈合，腰骶及下肢活動、感覺均無異常，無會陰感覺障礙，無內固定松動等并發癥。生物力學研究表明[15]，前路鋼板固定效果優于骶骨棒，但鋼板固定抗垂直剪切力及旋轉應力的強度均不及骶髂螺釘。

2.2.3.2后路固定 經后方入路的骶髂關節固定主要包括骶髂關節拉力螺釘固定、骶骨棒固定、后方跨骶骨的接骨板固定和Galveston技術聯合椎弓根提拉螺釘固定等。其中骶骨棒、重建鋼板及特型鋼板雖固定較可靠，但創傷較大，目前臨床已很少應用[14]。

2.2.3.3骶髂關節拉力螺釘固定 近年來骨盆固定生物力學研究證明[16]，骶骼螺釘自髂骨側植入穿過骶髂關節進入骶骨上部椎體是較為實用的骨盆后環內固定的方式。骶髂螺釘能穩固骨盆骶髂關節復合結構，有效恢復骨盆穩定性，但置釘難度大，操作不當易誤傷骶神經或馬尾神經等危險[17]。生物力學研究表明[18]，骶髂螺釘在受損的骶髂關節復合體處形成“鋼結點”，抗剪切力和旋轉應力均優于骶骨棒及鋼板固定。骶髂螺釘可切開放置或經皮微創置入；經皮穿刺骶髂螺釘固定技術能有效減少術中出血、手術創傷及術后并發癥，是目前微創治療骨盆后環骨折的重要方法。但尚存在不足之處，骨折非完全復位時使用空心螺釘并不可靠，有損傷神經血管的危險。

2.2.3.4骶骨棒固定 后路骶骨棒固定方式具有手術簡單、安全，創傷小的優點，其固定原理是橫向壓縮固定，要求雙側髂后上棘完好，僅適用于骶骨前方韌帶結構完整者，否則加壓后易造成前方張開，過度加壓可能損傷骶神經[19]。π棒由2根CD棒和1根骶骨棒以及2個接頭裝置組成。生物力學研究表明骶骨棒抗垂直剪切力而幾乎不能抗扭轉應力，其固定效果差，目前臨床已很少應用。

2.2.3.5 Galveston技術聯合椎弓根提拉螺釘固定 Galveston技術是將2根L形棒固定在L3～L5椎體的兩側，棒的遠端經彎棒塑形后，從髂后上棘處插入髂骨的兩層皮質之間，棒之間另加2～3個橫連接[20]。Galveston 技術的最大困難是術中L棒塑形操作復雜、費時。改良的Galveston技術采用髂骨釘替代金屬棒，將2根髂骨釘置入髂骨翼中，再將螺釘與固定于脊柱兩側的棒直接連接，該技術不僅優化了彎棒操作，而且增強了固定裝置的矢狀面上的抗拉能力，強度和穩定性相對改進前大有很大改善[14]。生物力學研究發現[21]，髂骨釘與腰骶椎弓根釘內固定術具有維持腰骶骨盆間穩定的生物力學優勢，這兩種方法是維持腰骶骨盆間穩定性的理想術式。椎弓根是脊柱最堅硬部分，對椎弓根螺釘有很好握持作用，有極強的抗拔出力及抗剪力，且具有三維固定功能。但椎弓根螺釘發展時間較短，其遠期療效與并發癥尚待進一步觀察。王建云等[22]報道了應用后正中入路行單側骶髂關節融合椎弓根螺釘固定治療單側骶髂關節結核4例，術后患側骶髂關節疼痛均明顯改善或完全消失，恢復大部分或全部生活勞動能力。

2.2.4術后處理 所有術后患者皆采用Majeed評分系統進行功能評估[4，9]：疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分（包括輔助步行12分，步態12分，步行距離12分），合計100分；85分以上為優，70～84分為良，55～69分為可，55分以下為差。至于骨關節結核術后是否安置引流，不少學者各執己見。有學者認為常規將創口嚴密縫合，不需放置任何引流，引流只會增加術后處理上的困難，可能引起經久不愈的慢性竇道。但亦有學者認為引流能有效清除術后滲出液，閉塞死腔，減少術后發熱及感染，有利于術后康復。蔣志升等[23]對536例骨關節結核病灶清除術后放置引流問題進行分析，其中骶髂關節放置負壓引流25例，2～3d拔除，橡皮管引流5例，48h后拔除，橡皮膜引流3例，24h后拔除，術后患者中僅8例形成慢性竇道，無1例骶髂關節結核。羅善超等[4]對20例骶髂關節結核行病灶清除、植骨融合結合接骨板內固定術后，切口內不放置引流，術后按預防劑量使用抗生素5～7d，8w后不負重或適當負重行走，3個月逐步棄拐，術后繼續抗結核藥物治療12月，經Majeed評分系統功能評估優良率95.0%。王建云等通過后正中入路行單側骶髂關節融合椎弓根螺釘固定治療單側骶髂關節結核，其主張術后預防性使用抗生素，患者術后24～48h后引流液少于50ml，拔除引流管；抗生素需使用至拔出引流管，體溫恢復正常，血常規檢查白細胞正常；術后需臥床或坐輪椅1～2個月；術后2個月隨訪X線片或CT掃描，待骨融合后可正常活動及工作；術后需繼續抗結核治療9～12個月；經隨訪發現患側疼痛緩解或消失，恢復大部分或全部生活勞動能力。

3 總結

近年來，骶髂關節結核的診治工作隨著骨關節結核的發病率不斷上升而得到重視，特別是在首屆“骨關節結核臨床診斷與治療進展及其規范化專題研討會”召開后，國內眾多專家學者對骨關節結核的治療達成一定共識，譬如藥物化療方案的選擇、制定，手術時機的把握，手術的方式等。經過國內外眾多專家學者對骶髂關節結核手術治療方式的深入探討，包括在術前準備、手術入路、術中植骨及局部用藥、具體固定方案等皆有不同報道，但目前尚無明確標準指南，相信隨著臨床工作不斷總結，臨床研究不斷深入，在不久的將來骶髂關節結核的診治工作會越來越完善，為更多的患者帶來福音。

參考文獻：

[1]Afzal A，Osman，Shunmugam Govender.Septic Sacroiliitis[J]. Clin Orthop，1995（313）：214-219.

[2]Kim NH， Lee HM， Yo o JD， et al. Sacroiliac Joint Tuberculosis[J].

[3]Yinger K，Scalise J，Olson SA，et al.Biomechanical comparison of posterior pelvicring fixation[J].Orthop Trauma，2003，17（7）：481-487.

[4]羅善超，楊英年，楊小平，等.病灶清除植骨結合內固定治療骶髂關節結核[J].醫藥前言，2011，01（23）：47-49.

[5]秦世炳，宋言崢，董偉杰.骨關節結核臨床診斷與治療進展及其規范化專題研討會紀要[J].中國防癆雜志，2013，35（1）：81-84.

[6]陳雪林，邢俊蓬，崔嘉，等.95例骨關節結核臨床分析[C]//第二屆骨關節結核臨床診斷與治療進展及其規范化專題研討會資料匯編.151-154.

[7]金格勒，阿曼，盛偉斌，等.骶髂關節結核的臨床特點及診治[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（5）：399-400.

[8]穆哈買提，車立新，孟曉源，等.骶髂關節結核的診斷及治療[J].實用骨科雜志，2012，18（1）：19-20.

[9]陳晶，張軍，吳小娥.等.早期骶髂關節結核的診斷及治療[J].中國防癆雜志，2013，35（5）：322-325.

[10]姜廣擎，陳凱，柳盛春，等.骶髂關節結核的手術入路選擇[J].中國誤診學雜志，2006，6（2）：293.

[11]何秦，張東，王浩，等.一期后路病灶清除植骨骶髂固定治療骶髂關節結核[J].健康必讀雜志，2011，（10）：28-29.

[12]孫曉海，陳其義，王睿，等.帶肌蒂骨瓣植骨融合術治療骶髂關節結核遠期療效分析[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（8）：1189-1190.

[13]雷磊，楊鐵毅，王治.骶髂關節復合體損傷內固定治療[J].2011，32（3）：178-179.

[14]陳先軍，龐清江.骶髂關節固定的研究進展[J].2008，20（10）：827-829.

[15].Vanderschot P，Meuleman C，Lefevre A，et a1.Trans iliac-sacra-iliac bar stabilisation to treat bilateral lesions of the sacro-iliac ioint or saertlITl：anatomical considerations and clinical experience，Injury，2001，32（7）： 587-592.

[16].Robe J，Jackson，Ziya L.Spinal-pelvic fixation in patients with lumbosacral neoplasms[J].J Neurosurg，2000，92：61-70.

[17].Fourney DR，Abi-Said D，Rhines LD，et a1.Simultaneous anterior posterior approach to the thoracic and lumbar spine for the radical resection of tumors followed by reconstruction and stabilization[J].J Neurosurg，200 l，94：232-244.

[18]宋連新，張英澤，彭阿欽，等.垂直不穩定性骨盆骨折內固定的生物力學研究[J].中華實驗外科雜志，2000，7（2）：126-127.

[19]吳乃慶，王道新，沈家維，等."π"棒及"T"形鋼板治療垂直不穩定骨盆骨折[J].中華骨科雜志，l997，17：51.

[20].Tile M.Acute pelvic fractures：ⅡPrinciple of Management[J].JAAOS， 1996，4：152-161.

[21]蘇汝壟，劉興漠，鄧穎輝，等.髂骨釘與腰骶椎弓根釘連接技術在腰骶骨盆固定中的生物力學評價（英文）[J].中國組織工程研究與臨床康復，2008，12（22）：4377-4379.

[22]王建云，姜世平，何健飛，等.椎弓根螺釘固定治療單側骶髂關節病變[J].骨科，2011，2（3）：141-142.

[23]蔣志升，陳永慶，李志強，等.骨結核病灶清除術后的引流問題[J].河南醫藥信息，1995，3：15-16.

編輯/成森