銀屑病的治療進展

郭小偉

摘要：銀屑病是一種以T細胞為主，多種免疫細胞共同參與發病的慢性炎癥性皮膚病，易復發。臨床主要表現為白色鱗屑、薄膜現象、點狀出血。該病發病率較高，其病因與發病機制復雜，多與感染（病毒、細菌等）、免疫、遺傳及精神等因素有關，臨床上也沒有較好的預防方法。臨床上可分為尋常型、膿皰型、關節病型、紅皮病型，以尋常型銀屑病最為常見。由于本病病因未明，發病機理復雜，治療方法雖多，但目前大多數只能達到近期臨床效果，往往只是暫時緩解而不能根治，也不能防止復發。目前治療方法主要是藥物治療及物理療法等聯合應用。隨著對銀屑病發病機制研究的不斷深入，一些新藥物給銀屑病的治療帶來了廣闊前景。

關鍵詞：銀屑?。恢委?/p>

銀屑病是一種常見的皮膚病，呈慢性病程，流行病學調查研究顯示[1]，遺傳因素在銀屑病發病中起重要作用。在我國銀屑病的患病率約為0.123%，各年齡組均可發病，但以青壯年為主。由于本病病因不清楚，發病機理復雜，本病目前治療沒有特效方法。筆者通過對國內外相關文獻報道的回顧復習，就近年國內外對銀屑病治療新進展綜述如下。

1 內用藥治療

1.1甲氨蝶呤（MTX） MTX是目前治療銀屑病最有效的藥物之一，它是氨蝶呤的衍生物，對嚴重銀屑病效果較好。該藥主要抑制T細胞介導的免疫反應，并作用于體內增殖的被激活的淋巴細胞，抑制角朊細胞增殖。研究顯示，重度尋常性銀屑病患者應用MTX 15mg/w，4 w后，PASI評分降低<25%者加量至22.5 mg/w，治療16 w后，60%患者PASI評分降低>75%[2]。Lee等[3]用低劑量甲氨蝶呤（5mg/w）治療1例20甲營養不良表現的11歲銀屑病患兒，用藥4 w后即見效，指、趾甲于9 個月、13個月全部恢復正常。禁忌證為肝腎功能不全、造血功能異常、妊娠、活動性潰瘍等。羅權等[4]應用甲氨蝶呤對15例關節病型銀屑病患者治療前、治療中、治療后（基本痊愈）的血清TNF水平進行了檢測，結果示，隨著治療時間逐漸延長，患者病情好轉，其血清TNF水平逐漸降低，治療中期TNF水平較治療前明顯下降。

1.2環孢素 環孢素是一種主要作用于細胞免疫的選擇性免疫抑制劑，主要作用于銀屑病皮損中增殖期致病性T細胞，對所有類型的銀屑病均有效。環孢素A治療銀屑病起效快，服藥后5～7 d內起效，見效后遞減。早期使用小劑量環孢素被認為具有誘導急性期膿皰消退的作用。有文獻報道，早期單劑使用環孢素每天1 mg/kg，2 w后急性炎癥反應消退，1個月后膿皰干涸，減量至每天0.5 mg/kg，維持2 w后停藥，然后給予阿維A每天0.3 mg/kg和NB-UVB 維持治療2個月，病情無復發。周秀軍[5]用環孢素A口服治療70例銀屑病，痊愈38例，顯效17例，總有效率95.71%，不良反應為口干，唇干、血壓升高、腎功能異常，長期服用會產生低鎂血癥、高鉀血癥、血脂升高，并可引起惡性腫瘤和淋巴增殖性疾病。由于副作用較大，環孢素A常用于常規治療無效的嚴重銀屑病，療程應少于1年。使用時多聯合阿維A或MTX，癥狀緩解后即減量至停藥。

1.3維A酸類 維A酸可調節上皮細胞生長分化，促進正常表皮增殖，并且有抗炎和調節免疫的功能?？诜SA酸類藥物用于銀屑病的有阿維A酯、阿維A（acitretin）為第二代維A酸類藥物。因此，維A酸類藥尤其是阿維A仍是目前國內外治療銀屑病的主要藥物。 現階段對于中重度銀屑病治療較為棘手，單一種方法治療往往存在效果不滿意或療效與安全性呈反比的情況，需要聯合用藥[6]。阿維A為臨床上目前治療銀屑病的一線藥物，張大維等[7]研究了不同給藥時間是否會影響其療效及降低其不良反應，其研究結果顯示，治療后4 w銀屑病面積與嚴重性指數（PASI）評分比較中餐組與早餐組，中餐組與晚餐組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。禁用于嚴重的肝、腎疾病和酗酒患者。因為有致畸可能，阿維A禁用于孕婦。治療期間，需監測血脂、肝酶和血清肌酐的變化。

1.4雷公藤 雷公藤有清熱解毒、殺蟲消炎的藥理特性，用于治療銀屑病取其涼血解毒的功效。胡志邦等[8]用阿維A聯合雷公藤治療33例重癥斑塊型銀屑病取得較好療效，研究發現雷公藤對急性進行期和炎癥明顯的療效較好，紅斑顏色恢復較快，瘙癢減輕，阿維A鱗屑脫落明顯，兩者聯合對紅斑和浸潤減輕及鱗屑脫落等方面均優于單用組，有效率明顯提高。

1.5糖皮質激素 對于糖皮質激素在銀屑病中的應用一直存在爭議，一般認為糖皮質激素僅適用于紅皮病型、關節病型或泛發性膿皰型銀屑病且使用他藥無效者。

2 外用藥治療

2.1焦油制劑 是目前治療銀屑病較好的外用藥物，它能抑制DNA合成，抗角質形成細胞增殖，抗炎、止癢。新型焦油制劑Psorent（15%煤焦油溶液）的療效優于卡泊三醇軟膏（50 μg/g），且耐受性及刺激性小于后者，可能有較好的應用前景。王琴等[9]外用澤它洗劑治療尋常型銀屑病26例，總有效率為57.7%。澤它洗劑含1%純煤焦油，治療過程中沒有明顯不良反應。

2.2維生素D3衍生物 維生素D3衍生物也是近年來常用而有效的外用藥之一，包括卡泊三醇、他卡西醇等。它通過抑制各種皮膚炎癥和表皮增殖，有利于增強正常角化。

2.3糖皮質激素 較常用的局部外用藥主要有糖皮質激素類藥物，特別是倍他米松和氯倍他索，是大多數輕、中度銀屑病患者的首選基礎性治療藥物。黃嵐等[10]通過對鈣泊三醇倍他米松軟膏外用治療尋常性銀屑病的療效觀察，結果治療4 w后試驗組PASI評分較基線下降百分比（79.23% ）大于對照組（70.43%），起效快療效好。

2.4維A酸霜 維A酸霜也是近年來常用的外用藥之一，通過誘導表皮增生，使顆粒層和棘細胞層增厚，可能是維A酸對表皮細胞的直接作用，也可能是通過調節表皮生長因子的絲裂原作用。0.05%～0.1%他扎羅汀凝膠是新一代制劑，可與超強效糖皮質激素制劑或紫外線聯合應用。

3 光療和光化學療法

具有療程短、治愈率高、副作用小等特性。近年窄譜中波紫外線（UVB）、308nm準分子激光和藥浴法光化學療法（PUVA），在治療銀屑病方面取得較好的療效。窄譜中波紫外線可以使細胞核DNA形成光聚物，抑制銀屑病患者表皮細胞的增殖。此外，和長波紫外線照射可誘導角質形成細胞產生具有抗炎或免疫抑制作用的介質如白介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子一 、前列腺素E2等發揮免疫調節作用，改變朗格漢斯細胞的抗原提呈功能。張玉宏等[11]觀察窄譜中波紫外線聯合阿維A治療尋常性銀屑病的臨床療效及安全性。結果發現，治療組有效率96.00%，對照組 44.00%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.01）。結果顯示，窄譜中波紫外線聯合阿維 A 治療尋常性銀屑病療效好，不良反應小。

4 中醫中藥治療

實踐證明中醫藥治療銀屑病是有效的，根據臨床辨證施治。中醫認為血熱、血瘀和血燥是銀屑病的主要原因。近年，一些研究也證明了中藥治療銀屑病的效果，而且不良反應較小。

5 生物學治療

生物制劑是利用重組DNA技術大規模合成或從動物組織提取的具有一定藥理作用的生物蛋白質分子，可以模擬和/或干擾體內某種蛋白質分子的功能。這些生物制劑因其能特異性地靶向免疫系統，與傳統全身用藥相比，有更好的安全性和耐受性，因而更適于長期銀屑病治療[12]。根據不同的作用靶點，可分為3類：細胞因子阻斷劑（如依那西普、英利昔單抗、阿達利姆單抗）；抑制T淋巴細胞和提呈細胞協同刺激作用的生物制劑（如阿法賽特、依法得珠單抗）；作用于核受體的藥物（如利阿唑等）[13]。2003年元月被美國FDA批準的一種人源性淋巴細胞功能相關抗原-3（LFA）IgG-1融合蛋白阿法塞特用于治療中至重度銀屑病，它能阻斷抗原提呈細胞上IJFA-3與T細胞上CD2的結合，進而達到治療目的。

綜上所述，銀屑病是一種難治易復發的慢性疾病，對銀屑病治療的方法眾多，西藥應用廣泛見效快，但在治療同時會產生諸多副作用；中醫療法副作用小，但療效不定、療程長，沒有相對穩定的療效標準。對銀屑病的治療應采用綜合方法治療，采用個體化治療方案，以提高用藥安全性、有效性和減少藥物不良反應的發生。

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編輯/金昊天