糖尿病早期腎病患者血清同型半胱氨酸變化及臨床意義

江蘇省南京市秦淮區中醫醫院（210006）湯小勇

近幾十年來糖尿病（DM）已成為繼心血管和腫瘤之后，威脅人類健康的第三位疾病。糖尿病腎病（DN）是糖尿病（DM）主要微血管病變之一，是終末期腎衰的主要原因之一，但DN確切的發病機制目前尚未完全明了。近年來，越來越多的研究發現一種血管毒性氨基酸——同型半胱氨酸（Hcy）是各種動脈硬化性疾病的獨立危險因素。臨床研究資料已經證實高同型半胱氨酸血癥與DM大血管并發癥之間存在相關性，但對于其與DN關系的研究不多，結論也不一致。

1 材料和方法

1.1 對象 所有對象均選自我院內2014年10月～2015年4月住院及門診患者。糖尿病診斷參照1999年WHO標準，所有DM患者均排除1型DM、排除尿路感染和其他腎臟疾病，排除酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷等急性并發癥，排除心、腦血管及外周血管等大血管并發癥和高血壓病。所有研究對象近6個月內均未服用葉酸、Vit B12和Vit B6，DM亞組之間服用二甲雙胍及糖尿病視網膜病變患病情況相似，早期腎病判斷標準：(1)微量蛋白尿檢測：糖尿病患者一定要定期進行微量蛋白尿的檢測。微量蛋白尿已經作為國內外通用的糖尿病即將發展或者已經發展到糖尿病腎病的首發癥狀。如果進行尿常規檢查發現尿蛋白陽性或是尿白蛋白的排泄率每分鐘大于200μg，可以診斷為糖尿病腎病；(2)腎小球濾過率檢查：核素腎動態腎小球濾過率(GFR)增加和B超測量腎體積增大，符合早期糖尿病腎病。(3)眼底檢查：眼底檢查也是糖尿病腎病的早期診斷標準之一，必要時作熒光眼底造影，可見微動脈瘤等糖尿病眼底病變。具體分組如下：糖尿病組：共141例，①正常白蛋白尿組61例(男31例，女30例)，年齡56～71歲，平均64歲。②微量白蛋白尿組80例(男41例，女39例），年齡55～72歲，平均66歲。正常對照組：共51例(男27例，女24例)，年齡54～69歲，平均65歲，為排除糖尿病、高血壓、高脂血癥及糖尿病和(或)高血壓陽性家族史的健康志愿者，年齡、性別及吸煙情況與病例組匹配。

1.2 標本 所有檢測對象均在禁食8～12小時后，坐位清晨空腹取靜脈血5ml。分離血清后-20℃保存備用待測胰島素；所有血清統一編號保存，一批完成測定。另取1 ml血置于EDTA抗凝管中，立即測定糖化血紅蛋白（HbA1c），余血立即測定總同型半胱氨酸（tHCY）、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（T-CHOL）、甘油三酯（TG）、尿素（BUN）、肌酐（CREA）和尿酸（UA）。在采血前后1周內囑受試者準確留取24h尿（甲苯10ml防腐），混勻后記錄總尿量，取3ml尿置于-20℃冰箱待測尿微量白蛋白。

1.3 儀器與方法 采用酶法測定Hcy（試劑為上海摯誠生物科技有限公司產品，試劑盒提供標準物和質控物），參考范圍5～15umol/L，空腹血糖（FPG）、尿素（BUN）、肌酐（CREA）、總膽固醇（T-CHOL）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-CH）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-CH）均為奧林帕斯產品。上述項目均在奧林帕斯AU400全自動生化儀上完成；糖化血紅蛋白（HbA1c）用伯樂D10檢測；采用電化學發光儀測定血清胰島素（INS），由貝克曼電化學發光儀ACCESS2完成。所用試劑為廠家專用配套試劑。上述儀器使用前均經過校正，質控物測定結果誤差在允許范圍之內。檢測方法：胰島素的測定用化學發光法，HbA1c的測定用高效液相色譜法，血清tHCY、尿微量白蛋白（mALB）、FPG、BUN、CREA、T-CHOL、TG、LDL-CH、HDL-CH和UA用全自動生化儀測定。

附表 各組標本測定結果

1.4 統計學處理 使用統計軟件SPSS13.0對數據進行統計分析。數據以±S表示，組間差異比較采用t檢驗，多組組間均數比較用方差分析，組間率的比較應用卡方檢驗，空腹血清tHcy水平的影響因素用多元逐步回歸分析，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 各組DM患者T-CHOL、TG、LDLCH、HDL-CH、BUN、CREA水平無明顯差異（P＞0.05）。糖尿病微量白蛋白尿組血清tHCY水平明顯高于正常白蛋白尿組和對照組，P值均＜0.05，具有統計學意義。但正常白蛋白尿組與對照組相比，血清tHCY水平差異無顯著性（P＞0.05），DM各組及對照組一般情況和生化指標比較見附表。

3 結論

本研究顯示，DM無早期腎病組tHcy與正常對照組相比差異無顯著性，而2型糖尿病微量白蛋白尿組血清tHCY水平明顯高于正常白蛋白尿組和正常對照組，通過回歸分析表明tHcy與DM合并早期腎病有關，提示高tHcy血癥可能是DM合并早期腎病的獨立危險因素之一。

綜上所述，血清tHcy在2型DM合并早期腎病患者體內含量升高，提示tHcy參與了2型DM早期腎病的發病過程，但具體作用機制尚有待進一步研究。本文結果表明測定患者血清tHcy水平對預測及預防2型DM早期腎病具有重要意義，同時為我們在今后2型DM防治上提供了新的思路。糖尿病腎病是糖尿病微血管病主要并發癥之一，其發病機制尚未完全明了。近年研究顯示[1]，HCY是一種血管損傷性氨基酸，其在DM患者中的血藥濃度變化及其在DM慢性并發癥發病中的作用已受到人們廣泛的關注。但目前關于2型DM患者血HCY的水平報道不一。有研究發現，2型DM患者和健康對照組相比，血HCY的水平差異無顯著性[2]，但更多的臨床資料則顯示，在2型DM患者血HCY水平高于對照組，且HCY的濃度隨著DN的進展而明顯升高[3]。

腎臟不僅是血漿HCY的排泄器官，也是其代謝器官，糖尿病腎病腎功能下降時，將引起HCY代謝和排泄障礙，導致高HCY血癥。Davies等[4]的研究顯示，微量白蛋白尿的發生、發展與HCY基礎值明顯相關，且HCY每增長5umol/L則微量白蛋白尿發生的危險增長1.38倍，認為高HCY血癥參與了微量白蛋白尿的發生。本研究發現，HCY與糖尿病病程均是早期糖尿病腎病的獨立影響因素，提示高HCY血癥可能參與了DN的發生。

總之，本研究表明，在2型糖尿病患者增高的血HCY水平與早期糖尿病腎病之間存在相關性，但其因果關系有待進一步探討。