肝門部淋巴結結核1例誤診原因分析

病歷資料

患者，男，62歲，退休工人，因“發熱2+個月”入院。入院前患者無明顯誘因出現發熱(最高時體溫達40℃左右)伴有畏寒，偶有寒戰，無咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、嘔血、黑便、雙下肢浮腫及夜間陣發性呼吸困難，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、反酸、噯氣及乏力等，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹，一般情況較好。在區結核病防治所作胸片提示：氣管炎，做PPD試驗(+)，給予九癆霖和左氧氟沙星口服治療后體溫可有下降，但體溫未下降到正常就又上升，體溫反復上升，偶有盜汗，病程中精神、食欲欠佳，無厭油、惡心、嘔吐等，大小便正常，體重下降約5kg。為進一步診治來門診，門診以“發熱待查”收入院。既往史：無特殊病史可詢。入院查體：T 39.6℃，P 103次/分，R 22次/分，BP 120/81mmHg。神清，慢性病容，步入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚鞏膜無黃染，無瘀點、瘀斑，無皮疹。全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，頸軟、氣管居中、甲狀腺不大。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心前區無隆起，心界大小正常，心率正常，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。全腹平、軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未捫及。肝區、雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。入院時作隨機指血糖5.8mmol/L。尿常規正常。胸片：心肺未見異常。B超提示肝囊腫。胸片提示：心肺未見異常。血常規提示：WBC 15.26×109/L，NE% 92.9%，HGB 93g/L，肝功提示：ALT 42.2U/L，AST 48.6U/L，ALP 148.3U/L，GGT 65.2U/L，TBA 30.2umol/L。ESR 100mm/小時，TB-Ab(-)，乙肝兩對半提示“小三陽”。HBV-DNA：陰性。輸血前檢查HBsAg(+)抗-HCV(-)，抗-HIV(-)，抗-TP(-)。抗“O”15.53IU/ml，hsCRP 172.70ng/L。傷寒桿菌抗原檢測：陰性。血培養5天無細菌生長。骨髓涂片無異常。診療經過：患者入院后先予以哌拉西林他唑巴坦治療2天體溫無降，后改為左氧氟沙星靜滴3天仍無效，結合病史，查體考慮有藥物熱的可能，遂停用一切抗感染藥物，患者體溫降到完全正常范圍內，且無波動。后作腹部CT：提示：肝門部及胰頭周圍多發腫大淋巴結可能性大，作CEA：＜0.50ng/ml(正常)后又作腹部增強CT提示：①肝內多發小囊腫。②肝門區多個淋巴結。暫時停用一切抗感染藥物只用保護肝細胞藥物(硫普啰寧+復方甘草酸苷)治療10天后復查血象正常，血沉ESR 18mm/小時(正常)肝功復查全部指標恢復正常。患者出院后2個月一直無發熱，一般情況較好。2月后又出現發熱，高熱，伴畏寒、盜汗，查體：除體溫異常升高外無其他陽性體征，未發現明確感染病灶，仍血象高，以中性粒細胞升高為主，鑒于腹部增強CT曾提示：肝門區多個淋巴結。結防所曾作PPD試驗陽性，要考慮淋巴結結核的可能性，為明確診斷，建議作腹腔鏡檢查，但考慮到肝門部周圍血管豐富，未作此檢查。患者到上級醫院后在全麻下作腹腔鏡取肝門部淋巴結組織活檢提示：(肝門部淋巴結)結核。后以異煙肼+利福平+吡嗪酰胺治療1周后體溫降到正常，血象也恢復正常。

討 論

發熱待查一般從感染性發熱和非感染性發熱兩方面來考慮，而此病例在最初考慮為非感染性發熱，藥物熱的可能，且經停用一切抗感染藥物后患者體溫降到正常，血象也恢復正常，血沉正常，且肝門部淋巴結結核的病例少見，故錯誤地以為診斷藥物熱成立，但忽略了：①患者在區結核病防治所作PPD試驗(+)，雖未發現明確的結核病灶，應實驗性抗癆治療觀察療效。②肝門部多發淋巴結腫大用藥物熱無法解釋，導致患者明確診斷的時間延長，后考慮到有肝門部淋巴結結核引起發熱的可能，但鑒于肝門部血管豐富，未行腹腔鏡活檢，在上級醫院作腹腔鏡取肝門部淋巴結組織活檢提示：(肝門部淋巴結)結核。目前隨訪患者經正規抗癆治療后體溫恢復正常，肝門部淋巴結腫大消失。從這個病例提示，不能放過任何一個可能性的存在，要逐一排除，對于病例的正確診斷率會有很大的提高。