膝前后聯合入路治療復雜Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折

唐　飛，陳榮富，肖　超，吳　雷

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·短篇論著·

膝前后聯合入路治療復雜Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折

唐飛，陳榮富，肖超，吳雷

目的探討應用膝關節后內側及前內側聯合入路雙鋼板固定治療同時累及內側柱和后內側柱復雜Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折的臨床療效。方法2010年1月～2013年6月，采用手術治療因創傷致脛骨內側平臺內側柱及后內側柱骨折的患者14例，其中男性8例，女性6例；年齡30～61歲，平均43歲；均為新鮮閉合性骨折。手術采用聯合前內及后內側入路，分別對內側柱和后內側劈裂或塌陷骨折塊進行復位及鋼板內固定。術后評價臨床療效并觀察并發癥。結果本組手術順利，無皮膚壞死、下肢深靜脈血栓、血管神經損傷、切口感染等并發癥發生。14例術后獲得12～18個月(平均14.2個月)隨訪，骨折均愈合；X線片示骨折愈合時間平均為(14.52±2.07)周(12～18周)，完全負重時間平均為(17.32±2.41)周(13～20周)。術后即刻Rasmussen放射學評分平均(16.12±1.04)分，術后12個月膝關節美國特種外科醫院(HSS)功能評分平均(87.25±6.39)分，優良率92.9%。所有患者術后即刻與術后12個月脛骨平臺內翻角和內側脛骨平臺后傾角差異均無統計學意義(P>0.05)。隨訪期間無一例發生內固定物松動、斷裂及內固定失敗等。結論對同時累及內側柱及后內側柱的脛骨平臺骨折，應用聯合膝關節前內及后內側入路雙鋼板固定可獲得滿意的復位效果，暴露充分，固定可靠，術后功能恢復良好，短期療效滿意。

脛骨平臺骨折； 入路； 雙鋼板； 手術

脛骨平臺骨折是創傷骨科常見的關節內骨折，常伴有不同程度的關節面塌陷或劈裂，若處理不當易發生創傷性關節炎、關節不穩及關節畸形、功能受限等。由高能量損傷引起的脛骨平臺骨折通常累及后內側脛骨平臺，骨折更為嚴重，形態更為復雜。

臨床中對復雜Schatzker Ⅳ型脛骨平臺后內側骨折采用經后內側入路直接暴露骨折，手術視野顯露好、創傷小，并能對骨折進行良好的復位及支撐固定。本文通過回顧性分析2010年1月～2013年6月采用聯合前內和后內側入路治療的14例同時累及內側柱及后內側柱脛骨內側平臺骨折患者資料，旨在分析膝關節前后聯合入路治療復雜Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折的臨床療效。

臨床資料

1一般資料

納入標準：(1)術前X線和CT證實為Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折，并同時累及內側柱及后內側柱；(2)在筆者醫院行骨折切開復位內固定治療。排除標準：陳舊性骨折、開放性骨折、合并血管或神經損傷的患者。本組患者14例，其中男性8例，女性6例；年齡30～61歲，平均43歲。致傷原因：道路交通傷8例，摔傷3例，高處墜落傷2例，運動傷1例。合并傷：后交叉韌帶止點撕脫性骨折2例，外側副韌帶腓骨頭止點撕裂1例，內側半月板損傷4例，跟骨骨折1例。

2手術方法

2.1術前準備入院后常規X線(圖1a)、CT平掃圖像三維重建(圖1b)及MRI檢查，充分評估骨折部位、類型及關節面塌陷程度，有無側副韌帶及交叉韌帶、半月板損傷。給予石膏托外固定制動、抬高患肢及消腫治療，并對軟組織情況進行綜合評估，待患肢腫脹緩解后手術；術前0.5～2h使用抗生素預防切口感染。受傷至手術時間為5～10d，平均8.5d。

圖1a　術前X線片

圖1b　術前CT三維重建

2.2手術體位及入路所有患者均采用膝關節后內側入路聯合前內側入路進行顯露。后內側入路患者取俯臥位，主要顯露并復位脛骨平臺后內側柱及后交叉韌帶止點撕脫骨折，安置后內側鋼板，同時螺釘固定后交叉韌帶撕脫骨折塊。前內側入路患者取仰臥位，主要顯露并復位脛骨平臺內側柱，安置前內側鋼板，同時顯露并修補或部分切除內側半月板。合并外側副韌帶止點撕裂的患者取仰臥位膝關節外側小切口，帶縫線錨釘修補損傷韌帶。

后內側入路(圖1c)：切口近端起自腘窩皮膚皺褶處，沿脛骨內髁后方縱行向下，長10～15cm。注意勿損傷隱神經及大隱靜脈，向兩側游離皮瓣，顯露腓腸肌內側頭及股薄肌、半腱半膜肌腱。沿半腱肌與腓腸肌內側頭之間隙進入，用Hoffman拉鉤向前內側牽開股薄及半腱肌腱，向后外側牽開腓腸肌內側頭及神經血管束，縱行切開骨膜及半膜肌附著點，向兩側行骨膜下剝離，即可顯露脛骨平臺后內側骨折，無需刻意顯露神經血管。

圖1c后內側入路(黑線為筆者所選的后內側皮膚切口，紫色為倒L入路)

前內側入路(圖1d)：切口近端起自膝關節間隙近端2cm、髕骨內側約1cm處，沿脛骨前內側面的中線向下延伸，止于骨折線以遠5cm。該入路需切斷部分隱神經的髕下支，在鵝足下方潛行剝離而不切斷鵝足。根據手術需要可向近端或遠端適當延長切口，切開內側半月板下方的冠狀韌帶并上提半月板，即可顯露內側半月板、脛骨平臺內側柱及脛骨內側干骺端。

圖1d　前內側入路

2.3骨折復位與固定脛骨平臺后內側柱骨折通常為劈裂骨折，屈膝位顯露，伸膝位鉗夾骨塊復位骨折，并根據骨塊形態及大小選用合適的直行或T型支撐鋼板塑形后置于骨塊后方固定。若合并后交叉韌帶止點撕脫骨折，則復位骨塊后臨時用克氏導針固定，再沿導針用1～2枚空心螺釘固定。利用前內側切口顯露并復位內側柱骨折，直視下恢復內側柱關節面平整后于脛骨近端前內側面鵝足下方安置前內側支撐鋼板固定。若合并明顯內側半月板損傷，可行半月板修補或部分切除術，或二期關節鏡下處理。術中若脛骨平臺塌陷明顯，可通過骨折間隙或骨窗撬撥復位，直至關節面恢復平整，于骨缺損處植骨后鋼板螺釘系統固定(圖1e)。

圖1e　術后2d X線片

圖1患者男性，46歲，右側脛骨平臺粉碎性骨折伴外側副韌帶斷裂

3術后處理

術后24h內使用抗生素預防切口感染；常規留置引流管1～2d，抬高患肢。術后第1天即行踝關節主動屈伸及股四頭肌等長收縮鍛煉，對合并韌帶損傷止點撕脫骨折或止點撕裂的患者，石膏托外固定4～6周后去除外固定行膝關節屈伸功能鍛煉。若無韌帶損傷，術后1周開始持續被動運動(CPM)鍛煉，2～3周后主動屈伸為主，被動鍛煉為輔，術后1個月內屈伸達到至少90°。

4療效評定及隨訪方法

所有患者均于術后即刻、3個月、6個月及12個月復查X線片，根據X線片表現及臨床檢查判斷骨折愈合情況，并決定其他復查時間及負重時間，記錄隨訪過程中的并發癥、骨折愈合時間及完全負重時間。根據復查X線片，分別測量術后即刻及術后12個月時脛骨平臺內翻角和后傾角，并進行統計學分析。于術后即刻采用Rasmussen放射學評分標準[1]評價骨折復位情況：髁塌陷6分、髁寬增加6分、膝內外翻6分，總分18分。術后12個月根據美國特種外科醫院(hospital of special surgery,HSS)評分標準測定患膝關節功能，并計算術后臨床療效[2]：總分100分，≥85分為優，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。

5統計學處理

結　果

本組患者手術時間為90～140min，平均115min；失血量100～250mL，平均160mL。術后即刻隨訪X線片，采用Rasmussen放射學評分平均為(16.12±1.04)分。14例術后獲12～18個月隨訪，平均14.2個月。骨折均獲愈合，X線片愈合時間為12～18周，平均(14.52±2.07)周；完全負重時間為13～20周，平均(17.32±2.41)周。術后12個月膝關節功能HSS評分為69～98分，平均(87.25±6.39)分；優10例，良3例，可1例，優良率92.9%。

所有患者切口均甲級愈合，未見血管神經損傷、皮膚壞死、切口感染等并發癥。術后復查X線片示骨折復位滿意，末次隨訪時均未見脛骨平臺高度丟失。術后即刻與術后12個月脛骨平臺內翻角、內側脛骨平臺后傾角度數比較差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。隨訪期間未見骨折畸形愈合、不愈合、內固定物松動或斷裂、內固定失敗等并發癥。

表1　術后即刻、術后12個月脛骨平臺內翻角及內側平臺后傾角的比較

討　論

目前臨床上對脛骨平臺骨折的分型方法較多，其中既往最常使用基于X線片的Schatzker分型和AO分型對脛骨平臺骨折形態進行描述并指導治療，但該分型均僅依據正位X線片上骨折累及的范圍及形態，并未考慮脛骨平臺的前后髁，不利于后方平臺骨折的整復和穩定性的重建。近年來，羅從風等[3]利用CT掃描影像提出了脛骨平臺骨折的“三柱分型理論”，將脛骨平臺分為內側柱、外側柱及后側柱，使臨床醫生對累及后側柱的脛骨平臺骨折的處理有了進一步的認識，是目前脛骨平臺骨折很有價值的分型方法之一，對此類骨折選擇手術入路及內固定方法有很強的指導意義。

Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折通常被認為是位于內側平臺矢狀面的骨折，目前該類型骨折的固定方法尚存有爭議，傳統的內側支撐鋼板固定容易引起治療的失敗。隨著對脛骨平臺骨折認識的深入，Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折被發現經常合并有不同程度的脛骨平臺后內側骨折[4]。若這些骨折塊復位不佳或固定不牢固，穩定性差，則極易導致內側股骨髁向后下方半脫位，嚴重影響患膝關節功能[5-7]，因此糾正脛骨平臺后方塌陷，并給予牢固的支撐、固定，是重建膝關節的后側穩定性的關鍵[8-9]。

常規前內側入路對于涉及脛骨平臺后方的骨折，雖可經側方顯示后內側骨折端，但通常難以獲得良好的顯露，骨塊解剖復位及糾正后方塌陷難度大；通過前內側支撐鋼板固定的方法，螺釘由前內擰入在鋼板孔位限制下，螺釘方向只能擰向后外側平臺，內后側骨折無法有效固定，在鋼板外擰入螺釘固定內后側平臺骨折其支撐力嚴重不足，且固定不牢固，并且由于剝離范圍廣容易損傷內側副韌帶，發生皮瓣缺血妨礙切口愈合。基于三柱分型理論，脛骨平臺內側柱和外側柱骨折一般使用前內、前外側入路，而后側柱骨折則考慮行后側入路。近來有學者[10]進一步將后側柱分為后內側柱和后外側柱，并分別使用后內側入路及后外側入路對脛骨平臺后內側及后外側骨折進行治療，獲得了充分的骨折顯露，復位骨折，植骨糾正塌陷都效果良好；內固定物安放方便，支撐固定可靠，臨床療效滿意。目前，臨床上已廣泛采用膝關節后內側入路治療脛骨平臺后內側骨折，Carlson[11]和Galla等[8]報道應用該入路治療脛骨平臺后內側骨折，暴露充分，療效滿意。馮華明等[12]的研究也表明膝關節后內側入路能充分暴露脛骨平臺后內側劈裂骨折，術中剝離軟組織較少，并能在直視下對后內側骨折進行良好的復位和牢固固定，是治療MooreⅠ型脛骨平臺骨折的理想入路。

筆者也應用膝關節后內側入路顯露脛骨平臺后內側骨折，得到了良好的顯露效果。本組病例采用前內及后內側切口聯合雙鋼板固定治療同時累及內側柱及后內側柱的脛骨平臺骨折。其中，后內側入路經半腱肌及腓腸肌內側頭之間隙進入，而重要的血管神經位于腓腸肌內側頭外側，故損傷可能性小，安全性高；且半腱肌和腓腸肌內側頭移動性大，可使脛骨平臺后內側顯露充分，操作空間大，手術創傷小。另外，前內側入路無重要血管神經通過，涉及解剖結構簡單，已廣為臨床醫生熟悉，該入路可在直視下對脛骨平臺內側柱關節面進行暴露并復位固定。本研究聯合應用前內及后內側入路，兩入路間相距10cm左右，通過各自單獨的切口分別顯露相應的骨折斷端，軟組織剝離均在骨膜下，因此不需要進行大面積的軟組織剝離，對血循環影響小，無需剝離內側副韌帶，較少發生軟組織過度牽拉，術中重要神經、血管損傷風險低，并且可以準確、直觀地顯露術野，操作空間良好，骨折復位固定直接、切實、牢靠。這不僅降低了手術難度，同時也有效減少了對軟組織的損傷，利于術后恢復及早期功能鍛煉。因此，本研究中所有患者術后切口均甲級愈合，未見血管神經損傷、皮膚壞死、切口感染等并發癥。

另外，與前內或前外側入路相比，經后內側入路固定脛骨平臺后內側骨折具有明顯的生物學優勢，因其從后向前垂直于骨折塊置入螺釘更符合生物力學特性及AO固定原則，堅強的內固定可保證早期功能鍛煉，獲得更好的關節穩定性及功能。但由于脛骨平臺后方的解剖形態不規則，目前臨床上尚無符合其解剖特點的專用內固定物。俞光榮等[13]認為由于膝關節屈曲時應力集中于脛骨平臺后髁，單純拉力螺釘無法承認強大的壓應力，因此主張采用支撐鋼板內固定。本研究采用后內側入路T型鋼板從后內向前外置入螺釘固定脛骨平臺后內側骨折、前內側入路T型或L型鋼板固定內側柱骨折，均獲得滿意的固定效果。至隨訪終末，脛骨平臺內翻角、內側脛骨平臺后傾角度數與術后即刻相比較，差異無統計學意義，并且所有患者均獲骨性愈合，無骨折畸形愈合、內固定物斷裂或內固定失敗等并發癥發生，提示本研究采用的內固定方法固定牢靠，可以滿足此類骨折的生物力學要求。Georgiadis[14]也報道采用前側及后內側聯合切口切開復位雙鋼板固定治療脛骨內側平臺骨折，獲得了良好的力學穩定性，與本研究結果一致。

綜上所述，筆者認為聯合膝關節前內與后內側入路支撐鋼板內固定治療復雜Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折顯露充分，安全方便，復位切實，固定牢靠。術前需同時完善X線及CT影像重建，結合Schatzker分型及三柱理論，仔細分析骨折形態及類型，為患者制定合適的手術入路及固定方式。由于本組病例數量有限，隨訪時間短，對遠期療效缺乏觀察，因此尚需進一步提高病例數及延長隨訪時間。

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(本文編輯： 黃利萍)

Surgical treatment of Schatzer Ⅳ tibial plateau fractures through combined anterior and posterior approaches

TANGFei,CHENRong-fu,XIAOChao,WULei

(Department of Orthopedics,People’s Hospital of Changshou,Changshou401220,China)

ObjectiveTo discuss the clinical outcomes of open reduction and internal fixation with the double plate via the posteromedial approach combined with anteromedial approach to treat complex Schatzker Ⅳ tibial plateau fracture. MethodsFrom Jan.2010 to Jun.2013,14 patients with posteromedial and medial columns fracture were treated with open reduction and dual plating fixation via the posteromedial and anteromedial approaches. There were 8 males and 6 females with an average age of 43 years(range,30 to 61 years). All fractures were fresh and closed. Sugeries were conducted via combined anterior and posterior approaches. Seperated and collapsed blocks were reducted and fixed with plates. Clinical effects and complications were observed. ResultsNo skin necrosis,deep venous thrombosis,neurovascular injury or wound infection occurred in this group. All were followed up for an average of 14.2 months(range,12 to 18 months). The mean radigraphic bony union time was(14.52±2.07)weeks(range,12 to 18 weeks),and the mean full weight-bearing time was(17.32±2.41)weeks(range,13 to 20 weeks). The immediately postoperative Rasmussen score of all the patients was 16.12±1.04. The HSS score at 12 months postoperatively was 87.25±6.39. There was no significant difference in either the tibial plateau angle or posterior slope angle on radiographyics between immediately and 12 months after operation. During follow up,no screw or plate sliding,dislodging or fixation failure was observed. ConclusionFor tibial plateau fracture involving the medial column and posteromedial column simultaneously,the posteromedial approach combined with anteromedial approach allows satisfactory reduction and fixation. It has many advantages such as good exposure,earlier functional exercise,and excellent clinical results.

tibial plateau fracture; approach; double plate; surgery

401220 重慶，長壽區人民醫院骨科

1009-4237(2016)08-0494-04

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.015

2015-07-08；

2016-04-29)