負重X線側位片評估踝關節骨折復位情況的價值分析

楊　勇,陳維毅,易興彪

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·論著·

負重X線側位片評估踝關節骨折復位情況的價值分析

楊勇,陳維毅,易興彪

目的探討負重X線側位片“距骨中心脛骨中軸距”L值對于評估踝關節骨折復位的臨床價值。方法筆者以2011年1月～2014年1月收治的45例踝關節骨折患者為樣本進行回顧性分析，根據有無復位后關節疼痛、活動受限等并發癥將患者分為A組(27例)和B組(18例)，對比A、B組負重X線側位片L值有無統計學差異；對于需要進行重建手術的B組，通過手術干預，減小L值，對比手術前后的療效。結果 A、B組患者L值分別為(1.26±1.4)mm、(2.43±2.0)mm，兩者對比有統計學意義(t=2.312，P<0.05)；B組18例踝關節骨折畸形愈合患者完成手術重建，隨訪時間(17.1±7.3)個月。所有患者骨折均愈合良好，術前美國足踝外科學會(AOFAS)踝與后足評分為(43.1±15.9)分，末次隨訪為(83.3±11.8)分，兩者比較差異有統計學意義(t=8.614，P<0.05)。結論負重X線側位片“距骨中心脛骨中軸距”L值可以作為評估踝關節復位的精確診斷標準，具有臨床實用和推廣價值。

踝關節骨折； 復位； X線

踝關節骨折發生率在關節內骨折中居首位，是骨科的常見疾病[1]。該骨折常由間接暴力導致，如交通事故、劇烈運動、重體力勞動等。踝關節骨折系關節內骨折，治療原則為恢復解剖復位，固定牢固，錯誤的治療將導致骨折不愈合、畸形愈合、創傷性關節炎等各種并發癥，遺留關節活動受限、行走疼痛等癥狀，患者的生活質量受到嚴重影響[2]。目前，臨床常通過負重X線側位片上距踝關節面是否平行來判斷踝關節是否恢復解剖復位[3]。但在實際操作中，如何判斷脛距關節面是否平行，尚無公認的量化標準。筆者本課題以2011年1月～2014年1月收治的45例踝關節骨折患者為樣本進行回顧性研究，根據有無復位后關節疼痛、活動受限等并發癥將患者分為A(27例)、B(18例)兩組，對比A、B組負重X線側位片L值有無統計學差異；B組患者均有骨折愈合畸形，通過重建手術中減小L值，對比手術前后的療效。本研究旨在實現如下目的：(1)探討L值的變化與并發癥的發生、手術療效是否存在相關性；(2)評估負重側位片中L值對于指導踝關節復位的意義。

臨床資料

1一般材料

本組45例，術后所有患者正位片和踝穴位片的脛距關節內側間隙、脛距關節正中間隙、距腓重影寬度、下脛腓聯合寬度、脛腓骨重影寬；側位片的脛距關節間隙等六項指標均在正常范圍之內。27例(A組)術后無明顯并發癥，男性15例，女性12例；年齡(35.6±10.5)歲。18例(B組)仍然存在踝關節疼痛和(或)功能障礙，男性10例，女性8例；年齡(39.2±13.1)歲。B組中9例采用踝關節骨折切開復位內固定治療，術后(11.1±4.1)個月出現負重后踝關節疼痛、活動受限等并發癥需行重建手術；余9例踝關節骨折采用石膏或支具固定治療，治療后(13.7±4.7)個月出現骨折畸形愈合，需行重建手術。B組患者均經手術干預減小L值，經過平均(17.1±7.3)個月的隨訪，獲得了手術前、后視覺模擬評分(VAS)和美國足踝外科學會(AOFAS)評分數據。

2方法

2.1手術方法B組18例中，9例X線側位片示脛距關節面不平行，行單純切開復位內固定術，達到解剖復位；余9例影像學示伴內外翻畸形，采用“撐開截骨術”以恢復踝關節正常解剖結構。術中使用C型臂X線機透視，確保重建后各量化指標滿足預期。

2.2數據的獲得和測量方法所有患者常規攝術前、術后踝關節側位、正位、踝穴位X線片，在影像歸檔和通信系統(picture archiving and communication systems，PACS)中標定脛骨軸線，測量正位片和踝穴位片脛距關節內側間隙、脛距關節正中間隙、距腓重影寬度、下脛腓聯合寬度、脛腓骨重影寬、側位片脛距關節間隙、“距骨中心脛骨中軸距”L值。VAS、AOFAS評分通過隨訪獲得。

3L值的定義和測量方法

在踝關節側位X線片的脛距關節面脛骨圓弧上取兩條切線AB與CD，過切點引AB與CD的垂線a線與b線，a、b兩線相交于O，O點即定義為脛距關節面脛骨圓弧的圓心，同時也是距骨踝關節面的幾何中心。在脛骨遠端關節面上方8cm和13cm處各取此處的脛骨干中點，兩中點連線為脛骨中軸線c，過O作c的垂線，交c線于點E，則OE的長度即為距骨踝關節面幾何中心到脛骨中軸線的距離，定義為“距骨中心脛骨中軸距”(以L值表示)。L值的測量方法：預先在PACS設定標尺并保存圖像，使用計算機輔助設計軟件(computer aided design,CAD)在圖像上畫圓，最后測量數值。

4評價標準

4.1術后評價指標[4]在正位和踝穴位片中，脛距關節內側間隙<4mm、脛距關節正中間隙<4mm、距腓重影寬度<6.5mm、下脛腓聯合寬度<5mm、脛腓骨重影寬在踝穴位片>1mm，平均3.5mm，在正位片>6mm，平均8.3mm；側位片中脛距關節間隙<3.3mm，L值≤2mm。

4.2踝關節功能恢復評價指標采用AOFAS踝與后足評分[5]評價B組患者踝關節功能。該評分共計100分，優為80～100分，良為60～79分，差為<60分。B組患者均訴術前有踝關節疼痛，應用VAS作為患者對手術療效的主觀感受評價指標。

5統計學方法

應用STATA 10.0統計學軟件行統計學分析。脛距關節內側間隙、脛距關節正中間隙、距腓重影寬度、下脛腓聯合寬度、脛腓骨重影寬、側位脛距關節間隙、L值和VAS、AOFAS評分比較采用t檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

結　果

1A、B兩組L值比較

A組L值(1.26±1.4)mm，B組L值(2.43±2.0)mm，兩組比較差異有統計學意義(t=2.312，P=0.046<0.05)。

2B組重建手術前、后L值及VAS、AOFAS評分

B組手術后L值、VAS評分較術前均有顯著下降，AOFAS評分較術前顯著上升(P<0.01)，見表1。

表1　B組患者重建手術前、后L值及VAS、AOFAS評分對比

3B組重建手術前、后6項復位量化指標對比

B組手術前、后6項復位量化指標比較差異無統計學意義，見表2。

討　論

1傳統踝關節骨折復位評價指標的局限

林昂如等[6]通過測量40例正常踝關節的X線片，得出幾組正常踝關節的數據供臨床參考：踝穴內側寬度平均(3.8±0.5)mm，正位距脛關節寬度為(3.0±0.5)mm，距骨外側與外踝的重疊影為(4.1±2.2)mm，側位片中距骨與脛骨的間隙為(2.8±0.5)mm，下脛腓聯合寬為(3.2±0.7)mm，脛骨外側與腓骨脛側重疊影寬平均為(7.7±1.9)mm。Shah等[4]亦在文獻中提出了判斷踝關節復位的各量化指標及其正常范圍，這些參考值廣泛指導著臨床工作：多組數據改變、超過正常值范圍往往提示脛距關節的脫位移位，因此可提高早期診斷準確率。但此方法也存在局限性：踝關節骨折患者個體差異大，男性和女性、成人和兒童數據可有較大出入[7-9]。因此需要仔細閱讀X線片，結合患者受傷病史、骨折表現綜合分析才能達到早期正確診斷并提高療效的目的。如果測量值與參考值差異較大，需要拍攝健側踝關節片對比，以提高診斷準確率[10]，這也給在一線工作的影像科和骨科醫生提出了非常高的要求。另外，在臨床工作中筆者發現，有些踝關節骨折畸形愈合患者的正位、踝穴位以及側位X線片各項量化指標均在誤差范圍之內，但仍然出現踝關節周圍疼痛、關節活動受限等癥狀，經過重新評估，筆者認為癥狀的產生系脛距關節面不平行所致。而對于如何判斷脛距關節面是否平行，臨床上尚缺乏統一的標準[11-13]，故在實際工作中，盡管有以上指標可為踝關節是否復位提供參考，但仍有相當患者復位效果不理想。筆者以2011年1月～2014年1月收治的45例踝關節骨折患者為例，發生骨折畸形復位有18例，高達40%，復位情況判斷不準嚴重影響了治療效果。

表2　B組重建手術前、后踝穴內側寬度等6項指標對比(mm)

2負重側位片L值對判斷踝關節骨折復位的意義

彭耀慶等[14]根據生物力學與幾何學原理，設計了一種能在踝關節側位X線片上對其是否解剖復位進行量化分析的“距骨中心脛骨中軸距”(L值)測量方法。按設計原理，正常踝關節的L值(理論值)應為0.0，由于X線投照角度以及畫線測量等誤差，實際測得正常踝關節的L值為0.0～2.5(0.84±0.59)mm，其p95為1.99mm。根據統計學原理，距骨中心脛骨中軸距的正常值范圍可擬定為L0≤1.99mm，當出現L0>1.99mm時,就應結合臨床考慮有踝關節前后脫位的可能。參考該研究結果，筆者在對B組患者的手術重建過程中使用C型臂X線機透視，使得L值≤2mm，同時其它復位判定指標亦維持在正常范圍之內。術后AOFAS評分優良率為100%，其中優10例，良8例，分值由術前平均(43.6±13.7)分提升為最后隨訪的(83.0±9.8)分，差異有統計學意義，說明取得了明顯的療效。由以上結果可得出：負重側位片L值能很好彌補傳統骨折復位判斷標準所存在的不足，結合其測量簡便、無創、重復操作性強、對醫療儀器設備要求低等優點，可望作為踝關節骨折脫位的量化診斷標準與復位指標以及預后評估依據，值得推廣使用。

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(本文編輯： 郭衛)

Clinical value of weight-bearing lateral radiographs in evaluation of ankle fracture restoration

YANGYong,CHENWei-yi,YIXing-biao

(Department of Orthopedics,the Fifth People’s Hospital of Wanzhou District，Chongqing404020，China)

ObjectiveTo discuss the clinical value of L-value measured in weight-bearing lateral radiographs in evaluation of ankle fracture restoration. MethodsTotally 45 cases of ankle joint fracture treated in our hospital from Jan.2011 to Jan.2014 had been used as samples of a retrospective analysis. According to whether they had a joint pain,movement limitation and other complications after treatment,the patients were divided into group A(n=27) and group B(n=18). The two groups were compared to find out whether there was a significant difference in L-value. Patients in group B needed to restore fracture by operation and the L-value in the process was decreased and the curative effect before and after operation was compared. ResultsL-value of group A was (1.26±1.4)mm,and was(2.43±2.0)mm in group B.The difference was statistically significant (t=2.312,P<0.05). Group B contained 18 cases of malunited ankle fracture. After the surgery,they were followed up for an average of (17.1±7.3) months. All fractures healed well.AOFAS score was (43.1±15.9) before surgery,and (83.3±11.8) after surgery. The change of AOFAS score was statistically significant(t=8.614,P<0.05). ConclusionSince L-value can be used as a standard to accurately evaluate ankle joint replacement,it has both clinical and practical value.

ankle joint fracture; reduction; X ray

1009-4237(2016)08-0479-03

404020 重慶，萬州區第五人民醫院骨科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.010

2015-04-07；

2015-11-12)