復雜Pilon骨折的分期治療

鄭繼會，胡思斌，鄧海峰，劉德峰，劉道闊，馬　杰，苑　娜，任翠梅

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·短篇論著·

復雜Pilon骨折的分期治療

鄭繼會，胡思斌，鄧海峰，劉德峰，劉道闊，馬杰，苑娜，任翠梅

目的探討應用分期治療復雜Pilon骨折的臨床效果。方法筆者2009年6月～2012年12月應用一期外固定架固定、二期更換內固定治療復雜Pilon骨折18例，男性13例，女性5例；年齡31～55歲，平均42.6歲。右側9例，左側7例，雙側2例。結果本組無深部感染病例，8例皮緣壞死、淺表感染經換藥愈合。隨訪時間16～24個月，平均18個月；骨折平均愈合時間6個月，無內固定松動、斷裂，踝關節屈伸活動較滿意。結論合理的分期治療是復雜Pilon骨折安全有效的治療手段。

Pilon骨折； 外固定； 內固定； 分期治療

隨著交通的發展，高能量創傷造成復雜Pilon骨折很常見，常為開放性骨折且傷口污染較重，關節面多粉碎，難以固定牢固，且多合并有嚴重的軟組織損傷，易發生感染、骨折延期愈合及不愈合、膝關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥[1]。筆者自2009年6月～2012年12月分期治療復雜Pilon骨折18例，效果滿意，報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組男性13例，女性5例；年齡31～55歲，平均42.6歲。右側9例，左側7例，雙側2例。損傷原因：道路交通傷12例，壓砸傷2例，高處墜落傷4例。骨折AO分型：43C2型5例，43C3型13例；骨折Gustilo分型：ⅢA型10例，ⅢB型5例，ⅢC型3例；受傷至初次手術時間3～12h，平均6.5h。

2治療方法

2.1術前準備入院后急診拍攝脛腓骨下段包括踝關節正側位X線片、踝關節CT平掃及三維重建，了解關節面骨折情況及骨塊移位情況，仔細觀察判斷骨折端軟組織損傷情況，注意足的運動、感覺及血運情況。

2.2初次手術一般情況穩定后急診在全麻或椎管內麻醉下行清創復位跨踝關節外固定架固定，外固定架使用山東濰坊組合外固定架，恢復踝關節面平整及下肢力線，對于需干預的關節面骨折可簡單應用骨圓針固定，以縮短手術時間，降低感染風險。18例中13例創面可直接閉合，5例采用局部轉移皮瓣結合游離植皮封閉創面。

2.3二期更換內固定術后定期查血常規、血沉、C反應蛋白，觀察釘道滲出情況，視有無炎癥表現及腫脹消退程度決定更換內固定的時機[2]。一期轉換：8例釘道無滲出，炎性指標不高，在初次外固定術后7～14d更換內固定，更換過程中先不拆除外固定架，在外固定架維持良好復位情況下應用微創經皮鋼板內固定(MIPPO)技術植入鎖定接骨板，內固定完成后再拆除外固定架。分期轉換：10例釘道少量滲出，炎性指標略高者予抗炎治療，初次外固定術后3周拆除外固定架，予跟骨骨牽引維持復位，觀察1周，釘道無明顯感染跡象者應用MIPPO技術更換內固定。

結　果

本組無深部感染病例，8例皮緣壞死，淺表感染，換藥愈合。6例于初次手術后3～6個月取髂骨補充植骨。本組病例隨訪時間16～24個月，平均18個月；骨折平均愈合時間6個月，無內固定松動、斷裂。所有患者踝關節活動功能和骨折按美國足踝外科學會(AOFAS)踝與后足主觀評分標準進行評定：優2例，良12例，可4例。典型病例見圖1。

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圖1患者男性，44歲，右Pilon骨折(開放性)、右腓骨骨折。a.傷后右踝正位片;b.傷后右踝側位片;c.急診術后右踝正位片;d.急診術后右踝側位片;e.3周更換內固定后正位;f.3周更換內固定后側位;g.術后5個月正位片;h.術后5個月側位片

討　論

1Pilon骨折的臨床評估

高能量Pilon骨折患者軟組織損傷嚴重，10%～30%為開放性骨折，創面多污染嚴重，早期施行手術內固定感染率極高。即使是閉合性骨折，由于軟組織挫傷嚴重，患者就診時多已出現明顯腫脹，甚至張力性水皰形成，導致手術出現皮膚感染、壞死等并發癥的概率很高。接診時首先關注全身情況，詳細檢查心、肺、腹等重要臟器，避免遺漏，采取相應急救措施；隨后細致檢查患肢：觸診足背、脛后等主要動脈搏動，觀察足趾血運；了解傷口數量、位置、傷口感染情況，有無骨關節外露；觀察皮膚是否青紫、瘀血，確定有無皮膚脫套；拍片了解骨與關節受損情況，行關節CT以及三維重建進一步了解骨折及關節情況。治療包括糾正休克，相關臟器損傷的處理，抗生素預防感染，選擇恰當的固定手段，關閉或覆蓋創面。

2分期治療的優點

目前，對伴有嚴重軟組織損傷的Pilon骨折盡可能不做一期解剖復位內固定已為大多數學者認同，分期治療為很多人接受。分期治療不是消極等待，如果早期不采取固定措施，由于骨折極不穩定，軟組織損傷往往進一步加重，部分潛在性開放骨折轉變為開放性骨折，同時斷端不穩定給患者帶來極大的痛苦，所以早期固定很有必要。傳統的跟骨牽引雖然簡單有效，但活動不便，護理困難，而且持續牽引制動使原本損傷的靜脈出現血栓的風險明顯增高，對二期手術很不利[3]。臨時性超關節外固定支架既可以快速牢固固定骨折，對軟組織損傷小，還可以避免軟組織進一步損傷，利于消腫，降低深靜脈血栓發生率；外固定器靈活，可多部位、多方向進行調節，起到維持牽引、對位對線、固定骨折的作用，術后還能進一步調整[4]。但如果作為最終治療則會有釘道感染，骨折固定不如內固定牢固、安全，易發生關節僵硬[5]。筆者將外固定架與鎖定接骨板的優勢結合，分期治療，在患者急診入院、軟組織損傷嚴重時選擇超關節外固定架固定，這種橋接外固定技術避免了軟組織進一步損傷，為軟組織損傷愈合贏得了足夠的時間。有效恢復肢體長度，給后期手術重建帶來方便[6]。待創面情況改善后應用微創技術更換內固定，達到骨折的牢固固定，可早期練習關節活動，最大限度恢復踝關節功能。

3創面的處理

徹底清創，去除失活壞死組織，預防控制感染，確定皮膚軟組織的缺損范圍。如無法一期閉合創面，可采用持續負壓封閉引流(VSD)負壓敷料覆蓋，直至創面軟組織條件滿意，可以接受植皮或皮瓣移植手術。

4腓骨的固定

腓骨骨折如為簡單骨折，一期即行復位內固定，利于恢復肢體長度，有助于Pilon骨折復位；如腓骨為嚴重粉碎，可先行超關節外固定架固定，待二期手術時同時固定。

5更換內固定的時機

何時二次手術更換內固定一直存在爭議。外固定時間過長，關節容易僵硬，功能受損，且易發生釘道感染，為二期內固定帶來風險；時間過短，軟組織條件不成熟或全身情況不良，無法施行內固定。有學者報道1周后更換內固定的感染率較低，2周后更換內固定感染率上升，4周后更換內固定感染率明顯上升[7-8]。筆者于患者傷后1～3周拆除外固定架，其中釘道無滲出、炎性指標不高者帶外固定架消毒鋪單，應用MIPPO技術置入接骨板；釘道少量滲出，炎性指標不高者，拆除外固定架觀察1周，待釘道愈合后手術更換內固定。

綜上所述，高能量Pilon骨折的治療并非是簡單的復位和內固定，必須重視軟組織情況，針對不同軟組織情況制定正確的處理策略。正確評估局部軟組織受損程度，徹底清創，正確的處理創面，選擇適當時機由外固定轉換為內固定。

筆者認為合理的分期治療對高能量Pilon骨折是一種安全有效的治療手段。

[1] 高偉，高堪達，陶杰，等.外固定支架在高能量Pilon骨折分期治療中的價值探討[J].中華危重癥醫學雜志,2008,1(2):84-87.

[2] 吳耀康，蘇瑞鑒，楊慶達，等.外固定支架轉換內固定分期治療復雜性脛腓骨骨折[J].實用骨科雜志, 2013,19(8):757-759.

[3] 楊華剛，韓濤，文虹杰，等.脛骨干骨折外固定更換內固定時機及內置物選擇[J].中華創傷雜志,2014,30(7):652-655.

[4] 丁云鵬，關鵬飛，陳杰，等.開放性Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的分期治療[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(10):1065-1066.

[5] 劉重，徐虹，張朝，等.分期治療伴皮膚軟組織缺損的開放Pilon骨折療效觀察[J].中國修復重建外科雜志, 2013,27(10):1275-1276.

[6] 葉曉生，王洪震，賈正平，等.外固定架在高能量閉合性脛骨平臺骨折分期治療中的意義[J].中國骨與關節損傷雜志, 2014,29(12):1185-1189.

[7] 張宏志，王曉宇，申海波.分期治療脛腓骨遠端開放骨折的療效分析[J].創傷外科雜志,2014,16(3):265-266.

[8] 劉大誠，楊效寧，黃長智，等.超關節外固定支架結合有限內固定治療高能量Pilon骨折[J].中國骨傷,2014,27(4):331-334.

(本文編輯： 郭衛)

Staging treatment of complex Pilon fracture

ZHENGJi-hui,HUSi-bin,DENGHai-feng,LIUDe-feng,LIUDao-kuo,MAJie,YUANNa,RENCui-mei

(Cangzhou Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine Affiliated to Hebei Medical University,Cangzhou063000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of treating complex Pilon fractures by stages. MethodsFrom Jun.2009 to Dec.2012,18 cases[13 males and 5 females ranged from 31-55 (average,42.6) years]of complex Pilon fracture were applied external fixation in the first stage and replaced fixation in the second stage. Nine cases had fractures on the right side,7 had on the left,and 2 had on both sides. ResultsThere was no case of deep infection. Eight cases developed skin necrosis and superficial infection, which were cured by dressing change. All the 18 patients obtained a mean follow-up of 18 months(16-24 months). All the fractures healed and the average healing time was 6 months. No internal fixation loosening,fracture or other complication occurred. The ankle flexion and extension activities were satisfactory. ConclusionRational staging is a safe and effective method for the treatment of complex Pilon fracture.

Pilon fracture; external fixation; internal fixation; stage treatment

1009-4237(2016)08-0488-03

063000 河北，河北醫科大學附屬滄州中西醫結合醫院

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.013

2015-06-30；

2015-09-07)