單切口應用萬向鎖定鋼板治療Schatzker Ⅱ～Ⅴ型脛骨平臺骨折

潘月帆，黃俊文，黃安勁，胡曙榮，謝建鴻

?

·論著·

單切口應用萬向鎖定鋼板治療Schatzker Ⅱ～Ⅴ型脛骨平臺骨折

潘月帆，黃俊文，黃安勁，胡曙榮，謝建鴻

目的探討單切口應用萬向鎖定鋼板治療SchatzkerⅡ-Ⅴ型脛骨平臺骨折的療效及臨床體會。方法分析2012年6月～2015年5月收治的25例脛骨平臺骨折患者臨床資料，其中男性19例，女性6例；年齡22～54歲，平均(32.7±7.0)歲。按Schatzker分類：Ⅱ型11例、Ⅲ型9例、Ⅳ型2例、Ⅴ型3例，行單切口切開復位植骨、萬向鎖定鋼板固定，處理半月板損傷、前交叉韌帶下止點撕脫性骨折等合并傷。術后對膝關節遠期恢復情況進行隨訪，根據美國特種外科醫院評分系統(HSS)標準評分。結果25例隨訪6～20個月，平均(13.6±3.6)個月。HSS評分(總分100分)顯示，15例優，9例良，1例可，優良率96%；1例SchatzkerⅤ型患者出現深屈活動受限，但無疼痛，行走正常。骨折愈合時間3～5個月，關節功能恢復好。結論單切口應用萬向鎖定鋼板治療Schatzker Ⅱ～Ⅴ型脛骨平臺骨折創傷較小，可調節置釘方向，方便操作，整體穩定可靠，療效好，具有很好的臨床應用價值。

脛骨平臺骨折； 單切口； 鎖定鋼板； 內固定

交通事故、建筑行業工傷等意外使脛骨平臺骨折近年來有增加的趨勢[1]。由高能量損傷所致的脛骨平臺骨折，類型復雜多樣，給治療增加了難度。對有移位的脛骨平臺骨折，應通過手術治療恢復關節面的平整，術后早期功能鍛煉，減少關節僵硬等并發癥的發生。筆者2012年6月～2015年5月采用單切口應用萬向鎖定鋼板治療SchatzkerⅡ～Ⅴ型脛骨平臺骨折25例，取得了良好效果，現報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組25例，其中男性19例，女性6例；年齡22～54歲，平均(32.7±7.0)歲。左側11例，右側14例。受傷原因：道路交通傷19例，建筑行業工傷4例，意外跌傷2例。均為新鮮閉合性損傷；合并半月板損傷6例，前交叉韌帶下止點撕脫骨折3例，內側副韌帶損傷8例。按Schatzker分類[2]：Ⅱ型11例、Ⅲ型9例、Ⅳ型2例、Ⅴ型3例。術前進行詳細的體格檢查，完善檢查：膝關節正側位DR片，CT平掃+三維重建，必要時結合MRI檢查綜合分析。支具、石膏托固定或骨牽引，抬高患肢，消腫治療，積液顯著者行關節穿刺。一般傷后5～10d,平均(6.4±1.2)d，腫脹減輕后手術。術前30min靜脈滴注第一代頭孢抗生素。

2手術方法

硬膜外麻醉，仰臥位，上氣囊止血帶。根據骨折類型取膝關節前外側、前內側或前正中入路單一切口。切開關節囊，探查交叉韌帶及半月板損傷、骨折移位、關節面塌陷情況。6例半月板滑膜緣撕裂者，予縫合修復；對前交叉韌帶下止點撕脫性骨折，采用高強度不可吸收縫線鎖邊縫合前交叉韌帶止點數針后，通過鉆取的脛骨平臺下雙骨隧道，與脛骨平臺骨折同步復位后拉緊縫線，在脛骨結節旁打結固定。根據骨折類型分別采用以下技術：(1)SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折，前外側切口顯露，通過前外側骨窗，推頂塌陷的骨折塊，用自體骨或同種異體骨植骨，于外側平臺軟骨面下3mm放置萬向鎖定鋼板，擰入螺釘固定。有時骨折在外側平臺的后外側，通過前側難以處理，可用骨刀由前向后縱向劈開部分外側脛骨平臺，保持骨塊完整性以便骨折復位后可在鋼板下重新固定。(2)SchatzkerⅣ型骨折，經前內側入路顯露骨折端，將骨折解剖復位，克氏針臨時固定后，用內側萬向鎖定鋼板固定。(3)Schatzker Ⅴ型骨折，用前正中切口，以便術中掀起髕骨，顯露內外側髁；先整復外側髁的骨折，再整復內側髁的骨折，根據骨質缺損情況植骨，放置脛骨平臺前內或外側萬向鎖定鋼板，調整螺釘方向，使螺釘經過脛骨內外側髁將骨折固定。如有需要，可自內外側髁由前向對側后方經皮斜向擰入1枚6.5mm拉力螺釘固定以增加對側骨塊的穩定性。C型臂X線機透視復位及鋼板位置滿意后，留置膠管引流。

3術后處理

麻醉失效后即開始股四頭肌等長收縮和足踝關節功能鍛煉，24～48h拔除引流膠管。石膏固定2周后，膝關節開始進行有限的屈伸活動鍛煉，消腫、預防下肢深靜脈栓塞治療。術后2～3個月，視恢復及復查DR片情況，扶雙拐下地逐漸部分至完全負重活動。

結　果

本組25例經過6～20個月隨訪，平均(13.6±3.6)個月，復查DR片顯示，骨折均骨性愈合，未出現移位、塌陷。愈合時間3～5個月。膝關節活動度：伸0°～4°，屈110°～140°。根據HSS評分：優(≥85分)15例，良(70～84分)9例，可1例，差0例。所有患者膝關節功能均恢復良好，無一例出現切口感染、不愈合、內固定斷裂、骨折愈合遲緩、不愈合及關節僵直或關節失穩。典型病例見圖1。

abcd

efgh

圖1患者男性，35歲。a、b.脛骨平臺骨折SchatzkerⅤ型術前正側位片示涉及雙髁的粉碎性骨折，前交叉韌帶(ACL)止點撕脫；c、d.術前CT平掃示脛骨平臺雙髁粉碎性骨折；e、f.單切口復位植骨萬向鎖定鋼板固定術后X線片；g、h.患肢術后單切口情況(內固定已拆除)

討　論

1優點及臨床價值

脛骨平臺骨折治療原則是獲得一個穩定、對線和運動良好以及無痛的膝關節，且最大限度地減少創傷后骨關節炎的發生[3]。由高能量損傷導致的脛骨平臺骨折，類型復雜多樣，特別是粉碎性骨折常伴骨缺損，除需精確復位和植骨治療外，內固定的堅強支撐也非常關鍵。近年來，鎖定鋼板因其獨特的優越性受到骨科醫生的青睞，如宰慶書[4]利用前外側鎖定鋼板治療脛骨平臺后外側骨折取得了良好的臨床療效。鎖定鋼板運用了AO標準的內固定理論和內固定支架原理，鎖釘與鋼板成為一個牢靠的整體，使復位后的骨折保持高度的穩定性。但也有弊端，其螺紋、套筒的方向決定了鎖釘方向的唯一性，改變進釘方向，鎖釘無法完全旋入螺紋，就會變成1枚普通螺釘或與鋼板形成“冷焊接”[5]。萬向鎖定鋼板的鎖釘螺紋是可調節的，在擰入螺釘之前，鎖定允許30°范圍內的旋轉活動，因此可根據骨折情況個體化置釘，調整鋼板位置、進釘方向，甚至是交叉進釘，使其形成立體框架式穩定結構。除此之外，萬向鎖定螺釘還有利于消除應力遮擋，避免斷釘、斷板[5]。因此，與普通鎖定鋼板相比，萬向鎖定鋼板除具有鎖定鋼板的普遍優點外，還具有其獨特優勢，尤其在四肢干骺端粉碎性骨折的處理中，方便操作。以往對脛骨平臺粉碎性骨折手術需廣泛暴露，對SchatzkerⅤ型骨折甚至需雙切口、雙鋼板固定[6]，而應用萬向鎖定鋼板，由于鎖釘方向可調節，使單切口單側鋼板固定更為復雜的粉碎性骨折變為可能。本組3例SchatzkerⅤ型骨折通過該方法治療，減少了皮膚軟組織損傷，避免雙切口雙鋼板固定容易出現的如切口感染、皮膚壞死等并發癥。本組觀察病例術后無一例出現骨折不愈合、膝關節僵直或關節失穩，手術效果好，安全性高，因此具有很好的臨床應用價值。

2臨床體會

(1)術前準備及手術時機。術前消腫治療很重要。抬高患肢，早期即進行股四頭肌等長收縮和足踝關節功能鍛煉，關節積液顯著者行穿刺抽液。一般為傷后5～10d，平均(6.4±1.2)d，腫脹減輕后進行手術。本組病例未出現術后患肢腫脹顯著加重甚至筋膜間室綜合征，這得益于術前的消腫治療。(2)術中盡量減少創傷。采用單一切口，不附加其他大的切口；遠端可采用微創經皮鋼板內固定(MIPPO)技術固定，減少對骨折端的剝離。妥善處理合并傷：因為隨著技術的發展，治療理念也有所轉變，除注重骨折的治療，也注意關節韌帶、半月板等組織的保護和治療。本組中有6例半月板滑膜緣撕裂，予縫合修復；對前交叉韌帶下止點撕脫性骨折，采用高強度不可吸收縫線鎖邊縫合前交叉韌帶，通過脛骨平臺雙骨隧道拉緊復位，在脛骨結節旁打結固定。(3)復位與植骨。切開關節囊，直視下復位恢復關節面的平整，根據骨質缺損情況，充分植骨，通過牽引等手法，恢復下肢正常力線，先于鋼板的近端、遠端擰入1～2枚普通螺釘固定，使鋼板緊貼脛骨，再擰入鎖釘固定，近端至少3枚、遠端至少2枚鎖定釘固定。(4)充分利用萬向螺釘的優勢。近端的鎖釘經關節面軟骨下3～5mm多角度擰入固定，有利于增加螺釘的把持力，最大限度減少固定后關節面復位的丟失和內固定松脫的風險；SchatzkerⅤ型骨折涉及內外髁，利用萬向鎖釘孔調節合適的方向，將內外髁固定。

3應注意的問題

由于萬向鎖定鋼板的穩定性靠鎖定環與鋼板的鎖定裝置維持，且鋼板固定為偏心固定，從理論上講其抗彎力較普通鎖定鋼板弱，術后需維持外固定一段時間[7]，做到“早活動，晚負重”，以免關節僵硬、骨折移位、復位丟失。本組病例屬于Schatzker Ⅱ～Ⅴ型脛骨平臺骨折，采用單切口復位內固定技術，效果滿意；對于粉碎程度較嚴重、極其不穩定的SchatzkerⅥ型骨折，建議盡量在微創的原則下酌情使用雙鋼板固定以增加固定的穩定性。筆者采用外側萬向鎖定鋼板、內側T型普通鋼板固定，取得了滿意效果。

總之，單切口應用萬向鎖定鋼板治療SchatzkerⅡ～Ⅴ型脛骨平臺骨折，手術創傷小，術中可個性化置釘，方便操作，固定滿意，術后并發癥少，療效肯定，值得臨床推廣應用。同時，該技術的應用要注意個體化差異，術前應根據骨折的類型選擇恰當的手術方式，以取得最佳的臨床效果。

[1] 崔硬鐵.脛骨平臺骨折的診療進展[J].中國骨與關節外科，2012，5(3)：268-272.

[2] 顧立強.脛骨平臺骨折的分類與功能評價[J].中華創傷骨科雜志，2004，6(3)：323-327.

[3] 胥少汀,葛寶豐,徐印欽.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫出版社，2012：1012-1013.

[4] 宰慶書.前外側鎖定鋼板固定治療脛骨平臺后外側骨折[J].創傷外科雜志，2015，17(6)：522-525.

[5] 任志富,盧俊范,譚磊，等.萬向鎖定鋼板在四肢干骺端骨折中的臨床應用[J].中國矯形外科雜志，2015，23(6)：567-569.

[6] 蘇振剛,史源欣,邵偉忠.雙切口雙鋼板治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折[J].實用骨科雜志，2011，17(7)：603-605.

[7] 韓玉健，謝小平.萬向鎖定鋼板治療脛骨平臺粉碎性骨折[J].醫藥前沿，2012，2 (10)：20.

(本文編輯： 秦楠)

Single incision using universal locking plate for treating Schatzker Ⅱ-Ⅳ tibial plateau fractures

PANYue-fan,HUANGJun-wen,HUANGAn-jin,HUShu-rong,XIEJian-hong

(Deparment of Orthopedics,Second People’s Hospital of Jiangmen,Jiangmen529000,China)

ObjectiveTo explore the result and clinical effect of single incision using universal locking plate for treating Schatzker Ⅱ-Ⅳ tibial plateau fractures. MethodsFrom Jun.2012 to May 2015,25 cases of tibial plateau fractures were treated in our hospital. According to Schatzker classification: type Ⅱ 11 cases,Ⅲ 9 cases,Ⅳ 2 cases and Ⅴ 3 cases. Opening with single incision,reduction and bone implantation and fixation by universal locking plate was conducted. Meniscus avulsion fractures and other associated injuries under the anterior cruciate ligament were managed. The long-term recovery of the knee was followed up after surgery and evaluated using HSS score. ResultsThe 25 patients were followed up with an average of (13.6 ± 3.6) months. According to HSS(the hospital for special surgery)results(out of 100),joint function was excellent in 15 cases,good in 9 cases,and fair in 1 case,with the excellent and good rate of 96%. One Schatzker-Ⅴpatient developed deep flexion limited mobility,but can walk normally without pain. The healing time of fractures was 3-5 months and the recovery was good. ConclusionSingle incision using universal locking plate for treating SchatzkerⅠ-Ⅳ tibial plateau fractures has the advantages of less trauma,adjustable direction of the screws,easy operation,stability and good effect. This treatment has a very good clinical application value.

tibial plateau fractures; single incision; locking plate; internal fixation

1009-4237(2016)08-0472-03

529000 廣東，江門市第二人民醫院骨科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.008

2015-11-29；

2016-01-08)