腹腔擴(kuò)容術(shù)+VSD治療腹腔高壓/腹腔間隙綜合征

楊越濤，宋承俊，馬柏強(qiáng)，張連陽

?

·論著·

腹腔擴(kuò)容術(shù)+VSD治療腹腔高壓/腹腔間隙綜合征

楊越濤，宋承俊，馬柏強(qiáng)，張連陽

目的探討持續(xù)負(fù)壓封閉引流(VSD)在腹腔高壓(IAH)/腹腔間隙綜合征(ACS)行腹腔開放(OA)、腹腔擴(kuò)容術(shù)(IAVI)中應(yīng)用的效果。方法回顧性分析2009年6月～2015年8月行IAVI+VSD治療的38例IAH/ACS患者的臨床資料。所有患者IAP>18mmHg，或同時合并1個以上臟器功能衰竭；術(shù)后維持60～80mmHg的負(fù)壓，24h不間斷負(fù)壓吸引，常規(guī)監(jiān)測膀胱壓；術(shù)后4～14d，腹內(nèi)壓連續(xù)48h<12mmHg，直接縫合切口關(guān)閉腹腔；若腹內(nèi)壓仍持續(xù)>12mmHg，切口無法靠攏，或者雖然腹內(nèi)壓<12mmHg，但全身情況差不能耐受再手術(shù)，則根據(jù)患者情況更換VSD，進(jìn)行植皮來“關(guān)閉”腹部傷口，形成計(jì)劃性腹壁疝。結(jié)果本組38例，救治成功31例，死亡7例，25例在4～14d確定性關(guān)閉腹腔，6例繼續(xù)應(yīng)用VSD并植皮治愈創(chuàng)面，其中5例形成計(jì)劃性腹壁疝。結(jié)論采用IAVI+VSD是處理多種原因致IAH/ACS的有效外科手段。

腹腔高壓； 腹腔間隙綜合征； 腹腔擴(kuò)容術(shù)； 負(fù)壓封閉引流

腹腔間隙綜合征(ACS)是腹腔壓急性升高的結(jié)局，誘發(fā)原因較為復(fù)雜，2013年世界腹腔間隙綜合征協(xié)會(WSACS)發(fā)布的最新的腹腔高壓(IAH)/ACS專家共識和治療指南[1],將IAH/ACS的危險(xiǎn)因素分為腹壁順應(yīng)性降低、消化道內(nèi)容物增加、腹腔內(nèi)容物增加、毛細(xì)血管滲漏/液體復(fù)蘇及其他方面5大類，共34個子項(xiàng)。IAH/ACS是普通外科危急重癥之一，在外科ICU中發(fā)生率>15%，成為ICU中復(fù)蘇難題，如處置不當(dāng)，死亡率可達(dá)38%～71%[2-3]。早期發(fā)現(xiàn)IAH并及時干預(yù),對改善預(yù)后至關(guān)重要，非手術(shù)治療無效則必須盡早手術(shù)治療，最新研究表明，預(yù)防性開腹成倍增加IAH/ACS患者的存活率[4]。

筆者近7年來應(yīng)用VSD在腹腔開放(OA)、IAVI中治療IAH/ACS，取得良好療效。

資料與方法

1一般資料

2診斷標(biāo)準(zhǔn)

平臥位、呼氣末、腹肌松弛時，排空尿液注入25mL室溫的等滲鹽水，穩(wěn)定30min后得到的數(shù)值即為膀胱內(nèi)壓，腹腔壓力(intra-abdominal pressure，IAP)>12mmHg即為IAH。IAP出現(xiàn)穩(wěn)定升高并且>20mmHg[伴或不伴有腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure，APP)≤60mmHg]，同時合并有新的器官功能障礙和衰竭即為ACS[5]的有21例，其中腎功能障礙或衰竭11例、呼吸功能障礙或衰竭18例，肝功能障礙12例，心功能障礙或衰竭7例，最嚴(yán)重者5個臟器功能障礙或衰竭。

3腹腔開放的適應(yīng)證

IAP>20mmHg，伴有新發(fā)的器官功能障礙可行腹腔擴(kuò)容術(shù)[6]。

4腹內(nèi)壓監(jiān)測

以膀胱內(nèi)壓表示，本組38例IAP均>18mmHg，最高達(dá)45mmHg，平均(24.0±8.2)mmHg。手術(shù)方法:正中切口、旁正中切口、肋緣下切口等。(1)開腹后仔細(xì)探查腹腔，控制活動性出血及處理感染源等，放置引流管；將大網(wǎng)膜平鋪于切口下方，將腸管與負(fù)壓泡沫材料相對隔絕；將修剪、拼接過的負(fù)壓泡沫材料置于大網(wǎng)膜表面，四周與前后鞘、白線或皮膚縫合固定，多側(cè)孔引流管從切口上下方另戳孔引出或直接引出，表面用具有良好的透氧和透濕性的生物透明膜覆蓋達(dá)到密封。接負(fù)壓引流，保持管型存在后封管。

5觀察和管理

術(shù)后保持密閉，防止生物透明膜下積液；引流管維持-60～-80mmHg的負(fù)壓，持續(xù)24h吸引；如發(fā)現(xiàn)負(fù)壓丟失或泡沫材料變硬，需要重新封閉，可用生理鹽水少量沖洗，保持管道通暢；觀察引流物顏色、性狀，記錄引流量等；術(shù)后常規(guī)監(jiān)測膀胱壓4h，根據(jù)病情延長到8h至正常后48h。

許多科學(xué)家都不愿意接受這個結(jié)果。有人指出了邁克爾遜的實(shí)驗(yàn)存在誤差，不足以說明“以太”不存在。1884年秋天，英國著名物理學(xué)家開爾文和瑞利訪問了美國，邁克爾遜向他們報(bào)告了1881年的那次令人失望的實(shí)驗(yàn)，開爾文和瑞利意識到這個實(shí)驗(yàn)的重要價(jià)值，竭力鼓勵邁克爾遜繼續(xù)做“以太”漂移的實(shí)驗(yàn)以證實(shí)它的存在。

6二期處理

術(shù)后4～14d，測IAP<12mmHg，連續(xù)48h，全身情況穩(wěn)定，可行二期處理。切口能互相靠攏者，直接縫合切口關(guān)閉腹腔；若腹內(nèi)壓有所下降，仍持續(xù)>12mmHg，切口無法靠攏，或全身情況不穩(wěn)定不能耐受長時間手術(shù)者，更換VSD，待泡沫材料下創(chuàng)面肉芽新鮮，可行植皮“關(guān)閉”腹部傷口，形成計(jì)劃性腹壁疝。

7遠(yuǎn)期效果

計(jì)劃性腹壁疝形成6～12個月后，部分因傷口收縮可能自愈，部分未能治愈者可用腹腔內(nèi)不可吸收網(wǎng)片結(jié)合腹壁組織分離技術(shù)(CST)技術(shù)關(guān)閉缺損。

8數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用方差分析及t檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異顯著，P<0.01為差異非常顯著。

結(jié)　果

1腹內(nèi)壓變化

術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測膀胱壓，術(shù)前平均(24.0±8.2)mmHg，術(shù)后平均(11.0±5.2)mmHg，術(shù)后患者膀胱壓明顯低于術(shù)前(P<0.01)。

2關(guān)閉腹腔方法

除死亡病例外，本組31例成活病例中25例術(shù)后14d內(nèi)關(guān)閉腹腔，平均7.6d。25例直接二期縫合；6例經(jīng)再次VSD后，中厚皮片植皮愈合。

3預(yù)后

全組病例術(shù)后死亡7例，死亡率為18.42%；其中1例死于持續(xù)出血，1例死于嚴(yán)重腦損傷，1例因嚴(yán)重肺部感染死亡，2例死于多器官功能衰竭(MOF)，2例因嚴(yán)重腹腔感染放棄治療死亡。余31例痊愈出院。

4典型病例

患者女性，62歲，高處墜落致多發(fā)傷(ISS評分26分)。診斷：(1)肝破裂、脾破裂、腹膜后血腫；(2)骨盆骨折；(3)多處軟組織挫傷；(4)腹腔高壓；(5)創(chuàng)傷性休克；(6)創(chuàng)傷性凝血病。見圖1。

abcde

圖1a.給予腹腔開放，應(yīng)用VSD暫時性腹腔關(guān)閉；b.術(shù)后持續(xù)低負(fù)壓封閉引流，監(jiān)測腹腔壓力；c.暫時無法一期關(guān)閉腹腔，7d左右給予更換VSD，腹腔無明顯粘連和感染；d.多次更換VSD后植皮消滅創(chuàng)面;e.形成計(jì)劃性腹壁疝

討　論

IAH及ACS是持續(xù)腹內(nèi)壓升高所致的嚴(yán)重器官功能障礙狀態(tài)，原因復(fù)雜，診治也非常棘手。近年來，中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組制定《創(chuàng)傷后腹腔高壓癥與腹腔間隙綜合征診治規(guī)范》，再次規(guī)范了IAH/ACS的診治流程。腹腔疾病如腹部創(chuàng)傷、感染，腹腔外疾病如嚴(yán)重?zé)齻蛞后w復(fù)蘇過量所致的IAH/ACS，兩者在處理方法上顯著不同[6]。

腹腔開放(OA)是治療IAH/ACS的主要手段之一，一旦ACS診斷明確，應(yīng)立即開放腹腔，即使沒有出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭，腹腔內(nèi)壓>20mmHg時，也需要腹腔開放[7]。但關(guān)于OA的手術(shù)名稱，目前無統(tǒng)一的概念，“腹腔開放術(shù)”、“損害控制性剖腹術(shù)”、“暫時性腹腔關(guān)閉術(shù)”等表達(dá)都有一定的局限性。有人提出了“腹腔擴(kuò)容術(shù)(IAVI)”的概念[8]，包括OA和暫時性腹腔關(guān)閉(TAC)兩方面。在關(guān)腹的應(yīng)用材料方面，也得到了發(fā)展。VSD已成為處理IAH/ACS時的常用關(guān)腹材料。本研究表明，VSD結(jié)合OA術(shù)式除降低腹內(nèi)壓外，還保護(hù)腹內(nèi)臟器，避免腹腔污染，減少體液丟失，防止腹壁回縮，為后期腹壁修復(fù)創(chuàng)造條件。此外，此方法引流充分，方便再次腹腔探查。

在腹腔開放后的二期處理中，有早期確定性關(guān)腹(術(shù)后8d內(nèi))和延遲性關(guān)腹(術(shù)后>8d)之分[9]。普遍認(rèn)為：確定性關(guān)腹時間越早，并發(fā)癥越少，關(guān)閉腹腔越容易，成功率越高[10]。關(guān)腹技術(shù)從最初的簡單三升袋塑料修剪片應(yīng)用，發(fā)展到目前的皮膚關(guān)閉技術(shù)、筋膜關(guān)閉技術(shù)和負(fù)壓輔助關(guān)閉技術(shù)，后者應(yīng)用最廣、操作簡單、更換方便。

總之，對于IAH/ACS患者，應(yīng)盡早OA，充分減壓、控制出血、清除污染，應(yīng)用TAC技術(shù)暫時性關(guān)閉腹腔。在實(shí)施IAVI中，VSD較好地滿足了IAVI的要求，具有操作簡單、更換方便等優(yōu)點(diǎn)。

[1] Kirkpatrick AW,Roberts DJ,De Waele J,et al.Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome[J].Intensive Care Med,2013,39(7):1190-1206.

[2] Balogh ZJ,van Wessem K,Yoshino O,et al.Postinjury abdominal compartment syndrome:are we winning the battle[J].World J Surg，2009，33(6)：1134-1141.

[3] 王正剛，張連陽.腹腔間隙綜合征治療進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(3)：277-280.

[4] Mentula P，Leppaniemi A.Prophylactic open abdomen in pattents with postoperative intra-abdominal hypertension [J].Crit Care,2010,14(1):111.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會急救與多發(fā)傷學(xué)組.創(chuàng)傷后腹腔高壓癥與腹腔間隙綜合征診治規(guī)范[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012,28(11)：961-963.

[6] Cheatham ML,Malbrain ML,Kirkpatrick A,et al.Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal comparment syndrome. Ⅱ. recommendations [J].Intensive Care Med，2007,33(6):951-962.

[7] Diaz JJ Jr,Cullinane DC,Dutton WD,et al.The management of the open abdomen in trauma and emergency general surgery:Part 1-damage control[J].J Trauma，2010,68(6):1425-1438.

[8] 張連陽.腹腔擴(kuò)容術(shù)在腹部外科的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志，2011,10(1):6-8.

[9] Friese RS.The open abdomen:definitions,management principles,and nutrition support considerations[J].Nutr Clin Pract,2012,27(4):492-428.

[10] Powell NJ,Collier B.Nutrition and the open abdomen[J].Nutr Clin Pract,2012,27(4):499-506.

(本文編輯： 黃利萍)

Intra-abdominal volume increment combined with VSD in the treatment of intra-abdominal hypotension/abdominal compartment syndrome

YANGYue-tao1,SONGCheng-jun2,MABai-qiang2,ZHANGLian-yang3

(1.The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China; 2.People’s Hospital of Lishui,Lishui323000,China; 3.Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury，Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo investigate the effect of continued VSD applied in intra-abdominal hypertension (IAH) / abdominal compartment syndrome (ACS) patients undergoing open abdomen(OA) and intra-abdominal volume increment(IAVI). MethodsThe clinical data of 38 cases with IAH/ACS treated from Jun.2009 to Aug. 2015 were retrospectively analyzed. All patients had IAH or ACS basis (IAP was>18mmHg,or combined with failure of one or more organs). A negative pressure of 60-80mmHg was maintained. Continuous negative drainage in 24h was obtained and routine monitoring of bladder pressure was conducted. After 4-14d,the intra-abdominal pressure was <12mmHg during continuous 48h and the abdominal cavity was closed with incisional suture. If the intra-abdominal pressure continued >12mmHg and the incision cannot be closed,or though the intra-abdominal pressure was <12mmHg,the general condition cannot sustain an operation,VSD was replaced according to the patient’s condition,in which skin grafting might be applied to close the abdominal wound,forming a planned abdominal hernia. ResultsOf the 38 patients,31 cases were successfully treated and 7 died. Twenty-five cases achieved definitive abdominal closure within 4-14 days and 6 cases who received skin grafting and continuous application of VSD had their wounds healed,including 5 cases of planned abdominal factors. Conclusion IAVI combined with VSD is an effective surgical method in the treatment of IAH/ACS caused by multiple factors.

intra-abdominal hypertension; abdominal compartment syndrome; intra-abdominal volume increment; vaccum sealing drainage

1009-4237(2016)08-0455-03

國家科技支撐計(jì)劃(2012BAI11B01)；國家科技惠民計(jì)劃(2013GS500101)

325000 浙江,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(楊越濤)； 323000 浙江，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬麗水市人民醫(yī)院(宋承俊，馬柏強(qiáng))； 400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(張連陽)

R 656

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.003

2016-02-16；

2016-04-16)