左旋甲狀腺素片對(duì)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者妊娠結(jié)局的影響

成　萍

(湖北省房縣人民醫(yī)院，湖北 房縣 442100)

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左旋甲狀腺素片對(duì)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者妊娠結(jié)局的影響

成萍

(湖北省房縣人民醫(yī)院，湖北 房縣 442100)

目的觀察左旋甲狀腺素片對(duì)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者妊娠結(jié)局的影響。方法將240例妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各120例，對(duì)照組未給予藥物治療，治療組給予左旋甲狀腺素片口服治療。比較2組臨床療效及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果治療組妊娠高血壓綜合征、糖耐量異常、貧血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，妊娠期間相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生例次明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組自然分娩率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)及先兆子癇發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，治療組嬰幼兒6個(gè)月時(shí)MDI指數(shù)、PDI指數(shù)及BSID平均分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論對(duì)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者及時(shí)應(yīng)用左旋甲狀腺素片可有效降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局，且對(duì)改善嬰幼兒發(fā)育水平有幫助。

左旋甲狀腺素片；妊娠期；亞臨床甲狀腺功能減退；妊娠結(jié)局

亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)表現(xiàn)為血清促甲狀腺激素(TSH)水平升高，但循環(huán)中血清總甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平正常，伴或不伴有臨床癥狀和體征。該病的發(fā)生率隨年齡上升，以40歲以上女性最為多見(jiàn)，平均發(fā)病率為2.5%～10%[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，妊娠合并甲減的發(fā)生率為1%～2%，而合并SCH的發(fā)生率為2.5%～5%，后者常伴隨一些產(chǎn)科并發(fā)癥，如自發(fā)性流產(chǎn)、先兆子癇、貧血、胚胎停育、早產(chǎn)和產(chǎn)后出血等。近年來(lái)國(guó)外報(bào)道證明甲狀腺激素替代治療妊娠合并SCH是有益的[3]。本研究探討了左旋甲狀腺素片對(duì)妊娠期SCH患者臨床預(yù)后及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院2009年3月—2014年4月收治的240例妊娠期SCH患者作為研究對(duì)象，均符合《婦產(chǎn)科疾病診斷治療學(xué)》中“亞臨床甲狀腺功能減退癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為妊娠單胎；年齡20～40歲；近期4周內(nèi)未行甲狀腺激素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療；免疫系統(tǒng)、垂體或內(nèi)分泌腺體無(wú)器質(zhì)性病變；對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除無(wú)功能性甲狀腺殘留組織者；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2者；多囊卵巢綜合征、盆腔畸形等可能影響正常妊娠者；合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全、惡性重力、2型糖尿病、原發(fā)性高血壓者；雙胎或以上妊娠者；妊娠前有胰腺手術(shù)或有胰腺功能障礙等可能導(dǎo)致血糖血脂代謝疾病者。按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為2組：治療組120例，年齡22～40(29.3±6.7)歲；孕周14～26(18.4±2.1)周；初產(chǎn)婦75例、經(jīng)產(chǎn)婦45例。對(duì)照組120例，年齡21～44(30.2±5.9)歲；孕周16～29(19.2±3.2)周；初產(chǎn)婦81例、經(jīng)產(chǎn)婦39例。2組年齡、孕周、產(chǎn)次比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予定期產(chǎn)檢，同時(shí)檢測(cè)甲狀腺指標(biāo)水平。對(duì)照組經(jīng)患者及家屬同意，未給予藥物治療。治療組給予左旋甲狀腺素鈉片(深圳中聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010522)口服治療，起始劑量按照治療時(shí)患者血清TSH值制定，即TSH升高但≤8.0mIU/L時(shí)，左旋甲狀腺素鈉片初始劑量為50 μg/d；若TSH>8.0 mIU/L但≤10.0 mIU/L時(shí)，左旋甲狀腺素鈉片初始劑量為75 μg/d；若TSH>10.0 mIU/L，左旋甲狀腺素鈉片初始劑量為100 μg/d。給予藥物治療后均每4周復(fù)查1次甲狀腺功能，直至TSH降到妊娠特異參考值上限[5](孕早期為0.1～2.5 mIU/L，孕中期為0.2～3.0 mIU/L，孕晚期為0.3～3.0 mIU/L)以下即停止用藥。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1妊娠并發(fā)癥觀察并記錄2組相關(guān)妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括妊娠高血壓綜合征、糖耐量異常、貧血、羊水過(guò)少、產(chǎn)后出血。

1.3.2妊娠結(jié)局觀察并記錄2組相關(guān)妊娠結(jié)局發(fā)生情況，主要包括自然分娩、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)、先兆子癇。

1.3.3嬰幼兒發(fā)育情況采用嬰幼兒發(fā)育量表(BSID)[6]對(duì)2組新生兒發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)定時(shí)間為出生后6個(gè)月，包括智能發(fā)育指數(shù)(MDI)和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)，前者主要檢測(cè)嬰幼兒感知覺(jué)的準(zhǔn)確性、言語(yǔ)功能、記憶和簡(jiǎn)單的結(jié)局問(wèn)題能力等方面心理能力，后者主要檢測(cè)嬰幼兒粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力等。2個(gè)指數(shù)評(píng)分均為100分，以得分≥120分視為優(yōu)秀，以得分≤69分視為發(fā)育遲滯。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1妊娠并發(fā)癥情況比較治療組妊娠高血壓綜合征、糖耐量異常、貧血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，妊娠期間相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生例次明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組妊娠期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

2.2妊娠結(jié)局情況比較治療組自然分娩率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)及先兆子癇發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組妊娠結(jié)局情況比較　例(%)

2.3嬰幼兒發(fā)育情況比較對(duì)2組嬰幼兒6個(gè)月時(shí)進(jìn)行發(fā)育情況檢測(cè)，結(jié)果治療組MDI指數(shù)、PDI指數(shù)及BSID分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

3　討　　論

表3　2組嬰幼兒6個(gè)月時(shí)MDI和PDI指數(shù)評(píng)分比較，分)

妊娠女性甲狀腺功能的主要變化為血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)水平升高和人絨毛膜促性腺激素(HCG)對(duì)TSH受體的激活。在妊娠10～12周時(shí)，胎兒的TSH開(kāi)始出現(xiàn)，此時(shí)胎兒甲狀腺已經(jīng)具有聚碘和合成甲狀腺素的功能，至36周時(shí)胎兒的FT4、FT3水平已經(jīng)接近成人水平[7]。孕早期和中期為胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期，尤其是在孕早期，胎兒的甲狀腺激素幾乎全部來(lái)自母親，盡管孕12周后胎兒對(duì)母親甲狀腺激素的依賴逐漸減少，但仍不能完全合成甲狀腺素而一直依賴至分娩。依照《ATA妊娠甲減指南》[8]建議，對(duì)于確診的妊娠期臨床甲減患者應(yīng)給予積極治療，這一點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)同。而SCH雖然已被認(rèn)為與不良的母體及胎兒結(jié)局聯(lián)系在一起，但目前仍缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)，對(duì)甲狀腺抗體陰性的SCH妊娠患者是否應(yīng)該普遍使用甲狀腺激素治療仍尚無(wú)定論。

盡管如此，不少國(guó)外研究均對(duì)妊娠SCH導(dǎo)致其出生子女神經(jīng)智力發(fā)育受損或?qū)θ焉锝Y(jié)局產(chǎn)生不良影響作出了相關(guān)報(bào)道。如Hong等[9]研究的62名兒童母親在妊娠時(shí)血清TSH水平較高，另124名兒童母親血清TSH水平正常。比較2組兒童的IQ后發(fā)現(xiàn)，前者的IQ平均分略低于后者(103/107，P=0.06)；前者有15%的IQ得分≤85分，而后者只有5%的比例。另一項(xiàng)受納17 298名做胎兒監(jiān)護(hù)的研究中發(fā)現(xiàn)，有2.3%的孕婦患有SCH，其胎兒發(fā)生造成的危險(xiǎn)率升高2倍[10]。在另一項(xiàng)研究中，采用TSH(2.5 mIU/L)判定標(biāo)準(zhǔn)，比較體外受精孕婦的胎兒情況，發(fā)現(xiàn)TSH<2.5 mIU/L孕婦所產(chǎn)150個(gè)新生兒出生體質(zhì)量高于TSH>2.5 mIU/L孕婦分娩的45個(gè)新生兒出生體質(zhì)量[11]。

左旋甲狀腺素鈉片為當(dāng)前推薦的首選治療母體甲減的藥物，其療效明顯優(yōu)于其他甲狀腺產(chǎn)品制劑如T3或干甲狀腺片[12]。左旋甲狀腺素片治療目標(biāo)是使母體在妊娠時(shí)血清中TSH水平達(dá)到妊娠3個(gè)特定階段的正常范圍內(nèi)，以滿足妊娠及胎兒發(fā)育需求。左旋甲狀腺素片結(jié)構(gòu)與人體自身的甲狀腺激素完全相同，其幾乎對(duì)全身所有組織均具有興奮作用，可通過(guò)增加蛋白酶合成和酶活性，影響人體胚胎和新生期細(xì)胞的分裂、生長(zhǎng)和發(fā)育，同時(shí)對(duì)妊娠期母體能量代謝、體溫調(diào)節(jié)、蛋白質(zhì)、糖類和脂肪代謝等有明顯調(diào)節(jié)作用。左旋甲狀腺素鈉作為一種內(nèi)分泌抑制劑，其可與機(jī)體T3受體結(jié)合產(chǎn)生與生理性甲狀腺激素相同的生理生化作用，可有效降低TSH分泌和抑制HCG對(duì)TSH的激活作用，從而達(dá)到降低TSH水平到正常范圍的目的[13]。國(guó)內(nèi)有研究指出，左旋甲狀腺素鈉可對(duì)妊娠早期胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育起到明顯促進(jìn)作用，這也可能為其改善出生后嬰幼兒智能發(fā)育的關(guān)鍵[14]。

本研究結(jié)果證實(shí)，治療組妊娠高血壓綜合征、糖耐量異常、貧血等妊娠并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生例次明顯低于對(duì)照組；治療組自然分娩率明顯高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)及先兆子癇發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。提示妊娠SCH很有可能增加了妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，且對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生明顯不利影響。對(duì)2組嬰幼兒6個(gè)月時(shí)的發(fā)育情況進(jìn)行檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，治療組MDI指數(shù)、PDI指數(shù)及BSID分均明顯高于對(duì)照組，提示治療組嬰幼兒6個(gè)月時(shí)智能、精神運(yùn)動(dòng)能力普遍優(yōu)于對(duì)照組，這很可能與治療組妊娠期加用左旋甲狀腺素片治療有關(guān)，甲狀腺素干預(yù)性治療及時(shí)滿足了妊娠期間胎兒神經(jīng)發(fā)育需求，這對(duì)胎兒出生后神經(jīng)功能發(fā)育顯然有著重要影響，而在妊娠早期因缺乏甲狀腺素引起的神經(jīng)功能發(fā)育遲滯多呈不可逆性。

綜上所述，妊娠期SCH患者及時(shí)給予左旋甲狀腺素片進(jìn)行干預(yù)治療，可有效預(yù)防相關(guān)妊娠并發(fā)癥、改善分娩結(jié)局，且對(duì)嬰幼兒早期智能發(fā)育有良好影響，值得推廣應(yīng)用。

[1]宋春紅. 妊娠合并甲狀腺功能減退和亞臨床甲狀腺功能減退篩查的臨床意義[J]. 中華全科醫(yī)師雜志，2015，10(8)：620-623

[2]酈文琴，孫偉娜. 妊娠中晚期婦女甲狀腺功能改變及自身抗體篩查的重要性研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(32)：3560-3562

[3]Santiago Fernández P,González-Romero S,Martín Hernández T,et al. Thyroid dysfunction in pregnancy. Consensus document. Andalusian Society of Endocrinology and Nutrition (SAEN)[J]. Semergen，2015，41(6):315-323

[4]糜若然. 婦產(chǎn)科疾病診斷治療學(xué)[M]. 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2000：194-196

[5]葉文春，方向明，王玉容，等. 亞臨床甲狀腺功能減退癥患者促甲狀腺素水平與血脂的關(guān)系研究[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2015，30(5)：846-847

[6]姚梅玲. 兒童心理行為疾病診療常規(guī)[M]. 鄭州：鄭州大學(xué)出版社,2013：337-339

[7]王敏，關(guān)小宏，楊彩哲. 妊娠合并甲狀腺功能減退和亞臨床甲狀腺功能減退與新生兒甲狀腺功能減退的關(guān)系[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2015，44(6)：686-688

[8]曾雪芳. 妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2015，36(14)：3015-3016

[9]Hong H,Lee HJ,Kim SM,et al. Subclinical Hypothyroidism Is Not a Risk Factor for Female Sexual Dysfunction in Korean Middle-Aged Women[J]. Thyroid，2015，25(7):784-788

[10] Tan L,Sang Z,Shen J,et al. Prevalence of thyroid dysfunction with adequate and excessive iodine intake in Hebei Province, People’s Republic of China[J]. Public Health Nutr，2015，18(9):1692-1697

[11] Blum MR,Bauer DC,Collet TH,et al. Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk:a meta-analysis[J]. AMA，2015，313(20):2055-2065

[12] 劉羅坤. 左旋甲狀腺素鈉替代治療先天性甲狀腺功能減低癥的初始劑量探討[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2014，15(12)：73-75

[13] 馮燕玲，黃冰生，李勁草，等. 小劑量左旋甲狀腺素對(duì)伴低T3綜合征的慢性充血性心力衰竭患者心功能的影響[J]. 國(guó)際心血管病雜志，2014，41(2)：127-129

[14] 劉鴻濱. 左旋甲狀腺素鈉治療亞臨床甲狀腺功能減退癥的臨床效果分析[J]. 中外醫(yī)療，2014，16(5)：136-137

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.033

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2016-01-24