針刺、推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量的影響

李　軍，張曉路

(1. 江蘇省揚(yáng)州友好醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州 225261；2. 江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

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針刺、推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量的影響

李軍1，張曉路2

(1. 江蘇省揚(yáng)州友好醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州 225261；2. 江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

目的觀察針刺、推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量的影響。方法選取腦卒中后肩手綜合征患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各43例。對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組加用針刺、推拿聯(lián)合治療，均連續(xù)治療3周。比較2組臨床效果，評(píng)價(jià)2組治療前后肩部視覺模擬疼痛VAS評(píng)分，觀察2組FMA肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量的改善情況。結(jié)果治療組的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組肩部外展、屈曲、內(nèi)旋、外旋VAS疼痛評(píng)分均較對(duì)照組顯著降低(P均<0.05)，而FMA肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分則較對(duì)照組顯著升高(P均<0.05)。結(jié)論針刺、推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征療效確切，能有效緩解肩部疼痛，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量，凸顯中西醫(yī)結(jié)合外治法治療腦卒中后并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)與特色，值得臨床推廣運(yùn)用。

腦卒中后肩手綜合征；針刺；推拿；康復(fù)訓(xùn)練

肩手綜合征是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥之一，臨床以患側(cè)上肢肩和手的關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、水腫、運(yùn)動(dòng)功能障礙為主癥，后期可出現(xiàn)肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來臨床研究顯示，肩手綜合征的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[1]。

對(duì)于該病國內(nèi)外目前尚無有效的治療方案，多采取藥物治療、物理治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)等方案，旨在緩解疼痛，消除腫脹，減輕肌肉痙攣，從而提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)患側(cè)上肢的功能恢復(fù)[2]。近年來，針灸、推拿等中醫(yī)外治法因操作簡單、不良反應(yīng)小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于治療肩手綜合征，療效滿意，本研究觀察了2013年4月—2015年10月診治肩手綜合征的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇上述時(shí)期收治的86例腦卒中后肩手綜合征患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分配為2組：對(duì)照組43例，男27例，女16例；年齡45～75(62.2±3.5)歲；病程30～200(60.2±13.4)d；其中腦梗死21例，腦出血22例；Ⅰ期23例，Ⅱ期16例，Ⅲ期4例。治療組43例，男28例，女15例；年齡47～75(63.0±3.2)歲；病程30～205(61.5±12.7)d；其中腦梗死20例，腦出血23例；Ⅰ期21例，Ⅱ期17例，Ⅲ期5例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[4]中有關(guān)腦卒中后肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診?；颊哂心X卒中病史，經(jīng)CT、MRI檢查確診，腦卒中后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病，以患側(cè)上肢的肩胛帶和手中的關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、血管運(yùn)動(dòng)性改變等為主癥，患側(cè)上肢外旋、外展、上抬等活動(dòng)受限明顯，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)可引出劇痛，晚期皮膚和肌肉明顯萎縮。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡45～75歲，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；②包含急性期(Ⅰ期)、營養(yǎng)障礙期(Ⅱ期)、萎縮期(Ⅲ期)；③符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；④自愿參與研究，認(rèn)真閱讀簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)依從性差、耐受性差、精神障礙、心理障礙嚴(yán)重者；短暫性腦缺血發(fā)作，可逆性神經(jīng)功能缺損者；合并有嚴(yán)重心肺、肝、腎等器質(zhì)性病變及凝血功能障礙者；有肩周炎等肩部關(guān)節(jié)其他病變或類風(fēng)濕病、頸椎病、腰椎間盤突出癥等疾病引起的肩痛者。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組單純給予康復(fù)訓(xùn)練。①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患上肢的等張或等長收縮，以及應(yīng)用健手協(xié)助患手及患側(cè)上肢活動(dòng)：患者在平臥位時(shí)把患側(cè)上肢上舉，或者用健手握患手上舉上肢，來回左右擺動(dòng)。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者在醫(yī)師的幫助下進(jìn)行肩、手、腕、肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，還可以輔助患者進(jìn)行雙手交叉運(yùn)動(dòng)，讓患者平臥位，雙手交叉，伸肘緩慢上舉過頭，再緩慢伸肘放回小腹上，在不引起疼痛的情況下可以輔助患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸、肩部外展、屈曲、內(nèi)旋、外旋等運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作務(wù)必輕柔，20 min/次，2次/d，連續(xù)治療3周。

1.5.2治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針刺、推拿聯(lián)合治療。①針刺選穴：阿是穴、肩井、肩髃、肩貞、缺盆、天宗、曲池、外關(guān)、合谷。間歇捻針，留針10～15 min，1次/d，連續(xù)治療3周。②推拿：取坐位，術(shù)者在患側(cè)手部、上臂、肘部、前臂、肩部自下而上施行揉捏放松，推摩手法5～10遍。再順肌纖維方向施行理筋，分筋手法，垂直肌纖維施行彈撥手法。用拇指的指面在手部進(jìn)行摩擦，繼之用指尖點(diǎn)按肩井、肩髎、曲池、天宗、合谷、陽谷，每穴約1 min。手法要注意輕柔，用力循序漸進(jìn)，1次/d，每次約30 min，連續(xù)治療3周。

1.6觀察指標(biāo)用VAS目測(cè)比評(píng)分法評(píng)估治療前后肩部外展、屈曲、內(nèi)旋、外旋VAS痛感，根據(jù)輕重給予0～10分級(jí)評(píng)分，評(píng)分愈高，痛感愈明顯。用Fugl-Meyer法[5]對(duì)患者的上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。采用美國印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院Williams等研制的腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)[6]對(duì)治療前后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，重點(diǎn)評(píng)價(jià)體能、運(yùn)動(dòng)、家庭活動(dòng)、情緒、語言、性格、自理能力、上肢功能、思維能力、社會(huì)活動(dòng)、視覺和工作能力等12個(gè)領(lǐng)域共49個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)根據(jù)級(jí)別輕重給予1～5分，得分越高，說明生活質(zhì)量越好。

1.7療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)定療效。顯效：臨床肩部疼痛等癥狀消失，活動(dòng)功能無明顯受限；有效：臨床癥狀有所緩解或基本消失，活動(dòng)功能輕度受限；無效：臨床癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，患肢肌肉萎縮，功能活動(dòng)明顯受限。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，2=5.460，P=0.038<0.05。

2.22組肩部疼痛VAS評(píng)分比較治療前2組肩痛VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組肩部外展、屈曲、內(nèi)旋、外旋VAS疼痛評(píng)分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組下降更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2　2組肩部疼痛VAS評(píng)分比較,分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組肢體運(yùn)功功能、生活質(zhì)量評(píng)分比較2組治療前FMA肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后治療組FMA肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組較對(duì)照組上升更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3　2組肢體運(yùn)功功能及生活質(zhì)量評(píng)分比較±s,分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3　討　　論

腦卒中后肩手綜合征是腦卒中后以肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等為主要表現(xiàn)的癥候群。其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能與患處解剖學(xué)改變、軟組織損傷、肌張力異常、神經(jīng)系統(tǒng)病變等有關(guān)[8]，特別是反射性交感神經(jīng)受損，會(huì)產(chǎn)生一系列炎癥和自身免疫反應(yīng)，從而生成異常的細(xì)胞因子，與其發(fā)病密切相關(guān)[9]。目前臨床上治療肩手綜合征的西藥一般以消炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)水腫消退、緩解神經(jīng)壓迫癥狀為主[10-11]。康復(fù)訓(xùn)練亦是肩手綜合征的主要治療方式之一，其中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠使肌肉產(chǎn)生刺激，利于收縮，從而促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)上肢肌肉活動(dòng)， 維持肌肉長度，防止攣縮，二者可以改善肩手綜合征患者的上肢肌肉血管的舒縮及彈力，緩解疼痛，減輕水腫，但對(duì)其基本病機(jī)臟腑功能失調(diào)缺乏針對(duì)性治療，仍然存在日常生活能力恢復(fù)不理想、殘障率較高、復(fù)發(fā)率較高等現(xiàn)象[12-13]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腦卒中后肩手綜合征屬于 “痿疾”“經(jīng)筋病”“痹證”等范疇，患者多因中風(fēng)后損及機(jī)體氣血、陰陽，加之長期臥床，氣血運(yùn)行不暢，痹阻脈道，不通則痛，由此出現(xiàn)肩、肘、腕等關(guān)節(jié)疼痛，又因血不利則為水，血瘀水停，繼則出現(xiàn)患肢手部腫脹；氣血不足，血行不暢，滯而為瘀，筋脈失榮失養(yǎng)，遂屈曲攣縮，出現(xiàn)活動(dòng)功能受限等癥狀[14]。因此，腦卒中后肩手綜合征為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血瘀滯、脈絡(luò)閉阻是導(dǎo)致本病發(fā)生的基本病機(jī)[15]。筆者臨床所應(yīng)用針刺聯(lián)合推拿治之。推拿作為中醫(yī)外治法，可以通暢經(jīng)絡(luò)，強(qiáng)化局部血液循環(huán)，松解粘連，理筋解肌，解除痙攣，利于受損關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)。針灸作為中醫(yī)外治法之一，在腦梗死后患者功能障礙的康復(fù)上具有辨證施針的明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于腦梗死后偏癱患者的肢體功能恢復(fù)療效顯著[16]。臨床上針刺阿是穴是以肩周壓痛點(diǎn)為針灸部位，為必取之穴，針刺之重在止痛；肩井為手足少陽、陽維之交會(huì)穴，針刺之重在祛風(fēng)清熱，活絡(luò)消腫；肩髃屬于手陽明大腸經(jīng)，針刺之可疏經(jīng)通絡(luò)，理氣化痰，主要用于治療肩臂攣痛、上肢不遂等證；肩貞屬手太陽小腸經(jīng)，針刺之善治肘臂疼痛，上肢不遂；缺盆為足陽明胃經(jīng)的常用腧穴之一，針刺之重在調(diào)氣，有清熱消腫，調(diào)氣止痛之功；天宗為手太陽小腸經(jīng)腧穴，針刺之重在舒筋活絡(luò)， 理氣消腫；曲池穴是手陽明大腸經(jīng)的常用腧穴之一，其配伍合谷穴、外關(guān)穴針刺之功可清熱消腫、活血止痛?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，針灸能通過改善大腦血液循環(huán)，調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善局部肌肉的肌張力，提高再生神經(jīng)的協(xié)調(diào)性等機(jī)制改善患者的肢體功能障礙[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，患者肩痛改善情況優(yōu)于對(duì)照組，其肩部外展、屈曲、內(nèi)旋、外旋VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者，F(xiàn)MA肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分均較對(duì)照組顯著升高?？梢姡槾?、推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征療效確切，利于有效緩解肩部疼痛，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量，凸顯出中西醫(yī)結(jié)合外治法治療腦卒中后并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)與特色，值得臨床推廣運(yùn)用。

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R743.3

B

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