布地奈德、異丙托溴銨及干擾素聯合霧化吸入治療毛細支氣管炎療效觀察

薛紅霞，劉連鳳，次玲娟，張玉霞，史軍然，周秀敏

(1. 河北省石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050011；2. 河北省石家莊市第六醫院，河北 石家莊 050051)

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布地奈德、異丙托溴銨及干擾素聯合霧化吸入治療毛細支氣管炎療效觀察

薛紅霞1，劉連鳳2，次玲娟2，張玉霞2，史軍然2，周秀敏2

(1. 河北省石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050011；2. 河北省石家莊市第六醫院，河北 石家莊 050051)

目的觀察布地奈德、異丙托溴銨及干擾素聯合氧驅動霧化吸入治療毛細支氣管炎的療效。方法選取116例毛細支氣管炎患兒，將其隨機分為治療組和對照組各58例。2組均予常規治療，治療組予氧驅動霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨及干擾素治療，對照組僅予氧驅動霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨治療。觀察2組治療效果，并進行統計學分析。結果治療組總有效率顯著優于對照組(P<0.05)。治療組喘憋緩解時間、住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義。結論布地奈德、異丙托溴銨及干擾素聯合采用氧驅動霧化吸入輔助治療毛細支氣管炎，其治療效果明顯優于霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨治療，并且能夠迅速緩解患兒喘憋癥狀，縮短住院時間，且無明顯不良反應，對提高臨床痊愈率、改善預后有重要的作用。

異丙托溴銨；布地奈德；干擾素；毛細支氣管炎；霧化吸入

小兒毛細支氣管炎是兒科臨床上比較多見的疾病類型，尤其好發于嬰幼兒時期，秋冬季好發。感染多可侵及到肺泡、肺泡壁及肺間質，因此又被稱為是肺炎的一種特殊類型。引起發病的主要病原體是呼吸道合胞病毒[1]，具有一定的傳染性。其主要臨床表現為咳嗽、喘憋、氣促。臨床體征以肺部哮鳴音等為主，該病進一步發展可導致患兒出現呼吸衰竭甚至心力衰竭，對患兒的身體健康及正常的生長發育有嚴重影響。近年來，毛細支氣管炎的發病率出現上升趨勢。部分患兒臨床治愈后也會經常反復，若臨床治療不當，50%左右的患兒可轉變為哮喘[2]。目前尚無特效治療方法，且單純全身用藥不良反應發生率較高。因此，本研究在常規治療的基礎上輔助氧驅動霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨及干擾素治療毛細支氣管炎，得到了較為滿意的治療效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究選取2012年10月—2015年10月在石家莊市第三醫院明確診斷為毛細支氣管炎的患兒116例，診斷均符合諸福棠《實用兒科學》[3],年齡2個月～2歲。排除標準：支氣管異物患兒；具有結核病感染的患兒；合并有先天性心臟病患兒；心力衰竭和呼吸衰竭并發癥患兒；治療前曾使用過茶堿類、糖皮質激素類及支氣管擴張類藥物治療的患兒。將其隨機分為2組：對照組58例中男32例，女26例；年

齡0.1～2(0.58±0.05)歲；治療組58例中男31例，女27例；年齡0.1～2(0.61±0.07)歲。2組均為首次喘息及發病3 d內的患兒。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均給予常規治療：有缺氧表現時間斷吸氧，痰多吸痰，止咳化痰，抗感染及煩躁患兒必要時給予鎮靜等治療。對照組予常規治療基礎上輔助加用布地奈德1 mg/次+異丙托溴銨125 μg/次霧化吸入治療，2次/d，療程7 d。治療組在對癥治療基礎上加用布地奈德1 mg/次+異丙托溴銨125 μg/次+α1b干擾素10 μg/次霧化吸入治療，使用方法和治療時間同對照組。

1.3療效評定標準[4]治愈：治療7 d內，患兒的臨床表現和體征(發熱、咳嗽、喘息、氣促等)消失；有效：治療7 d內，患兒的臨床癥狀和體征明顯減輕；無效：治療7 d內，患兒的臨床表現與體征無改善或進一步加重。總有效率=治愈率+有效率。

2　結　　果

2.12組療效比較治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組臨床癥狀、體征消失時間及住院時間比較治療組喘憋緩解、啰音消失時間及住院時間均短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1　2組療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=6.32，P<0.05。

表2　2組臨床癥狀、體征消失時間及住院時間比較

2.32組不良反應發生率比較對照組患兒發生不良反應3例，其發生率為5.2%；治療組發生不良反應2例，發生率為3.4%，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(2=1.47,P>0.05)。

3　討　　論

小兒急性毛細支氣管炎是嬰幼兒時期臨床上較為熟知的一種呼吸系統疾病，是由于急性炎癥滲出引發的呼吸道阻塞性疾病，其阻塞常可侵及細支氣管及肺泡等。該病的主要臨床特征是陣發性呼吸困難及喘憋，好發于冬季。多發于0～2歲嬰幼兒，尤其常發生于小于6個月的嬰兒，原因是其年齡較小，身體各方面的發育尚不成熟，機體的免疫功能較差，治療效果較差，愈后更易進一步引發多種并發癥。發病患兒多伴隨有喘憋、發熱、哮鳴音等癥狀，有些患兒還可出現呼吸困難、哭鬧不安等癥狀，甚至出現心力衰竭和呼吸衰竭，嚴重影響患兒的生長發育和身體健康[5]。呼吸道合胞病毒為毛細支氣管炎致病的主要病原體。另外副流感病毒、腸病毒、腺病毒、肺炎支原體、鼻病毒等亦可引起本病。符洲等[6]報道，毛細支氣管炎和哮喘患兒具有相似的免疫功能異常。毛細支氣管炎患兒IFN-γ水平降低，IL-4、IL-10及IgE水平增高，提示毛細支氣管炎是感染性炎癥和變態反應性炎癥共同作用所致。其免疫細胞介導的呼吸道炎性反應為毛細支氣管炎主要發病機制，患兒的氣道分泌物中具有多種炎性遞質，如花生四烯酸、組胺類物質及病毒IgE等，可以引起呼吸道平滑肌收縮，導致氣道組織出現不同程度的炎性水腫，氣道炎性滲出增加，引起細小氣道阻塞，最終可以導致肺氣腫或肺不張[7]。另外，嬰幼兒感染后容易引起氣管充血、痰液分泌及水腫，加上過敏因素使毛細支氣管痙攣，最終導致缺氧和二氧化碳潴留，出現酸中毒，肺循環功能障礙[8]，臨床表現為咳嗽和陣發性喘憋。其治療的關鍵是及時消除患兒的氣道狹窄及控制氣道炎癥。因此，縮短患兒發病的病程，縮短住院時間是減少各種并發癥的重中之重。如治療不當，喘憋時間過長，可以造成呼吸和心力衰竭而危及生命。目前尚無治療小兒毛細支氣管炎的特異性治療方法，多數學者主張在積極抗感染的同時，以抑制炎癥和解除支氣管痙攣治療為主。

干擾素為具有廣譜抗病毒活性的低分子糖蛋白，具有廣泛生物活性的微量調節蛋白，是病毒或其他干擾素誘導刺激巨噬細胞、單核吞噬細胞、淋巴細胞等細胞所生成的一種糖蛋白，為后天獲得性非特異性免疫成分。主要作用機制為抑制病毒進入細胞，從而抑制其合成，誘導刺激巨噬細胞及自然殺傷細胞增多，這些細胞可以使細胞因子和免疫球蛋白的合成增加，從而發揮其抗病毒的生物學功能[9]。干擾素具有廣譜抗病毒的作用效果，其抗病毒機制并不是因為直接殺傷或抑制病毒，而是抑制病毒敏感細胞而發揮其抗病毒作用。并且通過作用于細胞表面的受體，引發細胞合成抗病毒蛋白或阻礙機體細胞中mRNA傳遞，從而抑制蛋白的合成，達到殺傷病毒的目的。若再次感染病毒，其可抑制病毒顆粒成熟以及釋放。干擾素對病毒復制的各個環節發揮調節作用的機制為通過多種生物化學途徑及多種胞內機制。此外，干擾素霧化產生的微粒容易直接進入并沉降于氣道及肺泡表面，增加干擾素在氣道分泌物中的含量，從而具有高效和快速的優勢[10]。當嬰幼兒受到呼吸道合胞病毒感染后，機體產生干擾素的能力下降，內源性合成干擾素降低，故及時補充外源性干擾素，可以抑制病毒復制，具有增強巨噬細胞吞噬活性、提高淋巴細胞及自然殺傷細胞活性、調節免疫細胞活性等功能。可通過調節免疫功能而提高巨噬細胞、淋巴細胞對靶細胞的特異細胞毒性作用，從而有效抑制病毒進入，尤其是介導體液免疫抑制IgE的產生，起到抑制黏膜的變態反應，被稱為哺乳動物抗病毒的第一道防線[11]。

布地奈德在臨床上應用廣泛，是常用的一種糖皮質激素，是目前美國FDA批準的唯一可以使用于4周歲以下兒童的霧化吸入最佳的糖皮質激素藥物。其作用機制主要為減少參與炎癥反應的細胞數量；抑制白細胞游走及淋巴細胞、巨噬細胞的侵襲，減輕炎癥反應；降低血管通透性，緩解氣道黏膜水腫；阻止炎癥引起的黏液分泌和黏液變稠；干擾花生四烯酸代謝，抑制多種血管通透性因子，血管擴張因子及平滑肌收縮因子等的生成，從而抑制多種細胞因子(如IL-1)的產生。因此，起到抑制腺體分泌作用，減少氣道分泌物生成。它可提高氣道內皮細胞、平滑肌細胞及溶酶體膜的穩定性，減少反應和抗體合成，并能減輕抗原抗體結合時引發的酶促過程，減少支氣管收縮物質的合成和釋放而減輕支氣管平滑肌的收縮反應。對激素受體的親和力好，其強度為地塞米松的20～30倍,氫化可的松的600倍，小劑量可起到較強的抑制炎癥作用[12]。安全性能好，可以有效地與機體的糖皮質激素受體相結合，具有較強的控制感染作用，可有效提高溶酶體膜、內皮細胞及平滑肌細胞的穩定性，同時還可抑制免疫反應，減少抗體合成，可有效地減少組胺等過敏性遞質的釋放和活性；加快其肝臟內的代謝，使得在血液的藥物濃度大幅下降，大大減少多種不良反應的發生率[13]。此外，布地奈德還可通過抑制支氣管收縮物的合成及釋放，起到減輕平滑肌收縮反應的效果[14]。有報道提出吸入糖皮質激素可預防毛細支氣管炎患兒的喘息反復發作，并可降低以后哮喘的發病率[15]。

異丙托溴銨是一種四價銨化合物，具有抗膽堿能特性。可以抑制迷走神經的反射，其機制是通過拮抗迷走神經釋放的遞質乙酰膽堿，抗膽堿能藥物而發揮作用。可抑制乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用導致的細胞內一磷酸環鳥苷酸的增高。異丙托溴銨對呼吸道具有較高的選擇性，以氣溶膠狀態進入患兒支氣管及肺部后，可以提高與氣道接觸面積，起到較強的支氣管平滑肌松弛作用，并能抑制各種肥大細胞及嗜酸性細胞遞質的釋放，從而使抗菌藥物更能容易滲入氣道，其抗菌效果進一步提高[16]。口服后不易通過胃腸道吸收，主要采用氣霧吸入給藥。吸入后5～10 min起效。其作用機制為阻斷M1受體，減少黏液的分泌；阻斷M3受體，抑制平滑肌痙攣；抑制迷走神經，擴張支氣管；抑制肺內活性物質(如5-羥色胺)的釋放，松弛支氣管平滑肌，起到解除痙攣作用。異丙托溴銨吸入極低劑量對呼吸道即有局部作用，而無全身作用，具有較高的特異性。適用于預防和治療支氣管哮喘及喘息樣支氣管炎。因此，通過霧化吸入藥物輔助治療毛細支氣管炎，可以通過以下幾個方面起作用：①抑制機體炎性遞質的合成；②大大減少機體炎癥導致的微血管液體滲漏；③抑制氣道分泌物的產生，從而減輕呼吸道黏膜水腫及增強纖毛運動的作用;④增強患兒的肺通氣和換氣功能，其機制是通過降低患兒呼吸道的高反應性及呼吸道的阻力。

毛細支氣管炎作為嬰幼兒時期較為多見的一種呼吸系統疾病，本病的基本病理特征為氣道的高反應性，而我們熟知的支氣管哮喘，其發病也是患兒呼吸道的病理生理變化的結果。哮喘的發病亦主要由炎癥感染和氣流受限所致。在患兒機體的下呼吸道炎性刺激因子增多時，會引起氣道黏膜水腫，尤其多見于嬰幼兒時期，炎性刺激因子大量浸潤，引發毛細支氣管平滑肌收縮或痙攣，從而引起毛細支氣管炎急性發作。因此，治療的重中之重是及時解決患兒氣道的狹窄和控制炎癥。三種藥物聯合應用霧化吸入具有協同作用，且氧驅動霧化吸入具有直接作用于患兒氣道病變部位的特點，重要的是可以解除氣道平滑肌的收縮或痙攣，擴張氣道平滑肌，而且具有局部抗炎的作用，可以大大減少全身用藥而導致的多種不必要的不良反應。

常用的氧氣驅動霧化吸入還具有如下優點：吸入藥物的輸出形式為氣溶膠，這種形式可以使藥物與氣道黏膜上皮細胞充分接觸而發揮各種作用。尤其直徑1～5 μm的藥物微粒最適宜。可以直接進入病變部位，作用直接，對口咽部刺激小，藥物在肺內分部量多，吸入5～10 min，喘憋即明顯好轉。由于局部用藥，藥物用量小、肺部局部藥物濃度高，藥效維持時間長，避免了全身用藥所引發的不良反應。同時氧氣吸入，有利于改善由于肺血管缺氧而引起的收縮，從而阻止支氣管收縮引發的低氧血癥[17]。

本研究結果顯示，治療組的總有效率高于對照組，患兒的主要臨床癥狀及體征緩解時間、住院時間均明顯短于對照組。這一結論充分顯示了干擾素與布地奈德、異丙托溴銨聯合應用，不但可以提高治療的有效率，也縮短了患兒發熱、咳嗽、喘憋等的臨床癥狀體征緩解時間及住院時間，并且減少了全身用藥的時間，可以在多方面降低不良反應的發生率。減少了醫療資源的浪費，同時也減輕了患兒家長的經濟及精神負擔，并且有安全、操作簡單、依從性好、起效快、患兒痛苦小等優點，值得臨床應用和推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.012

R562.21

B

1008-8849(2016)26-2888-03

河北省衛計委醫學科學研究計劃課題(20150885)

2016-05-30