醒腦開竅針法不同應用時機對急性腦梗死患者認知功能障礙的影響

文　奎，朱和材，袁　浩，閆　潔

(1. 四川省巴中市中醫院，四川 巴中 656000；2. 陜西省西安市北方醫院，陜西 西安 710043)

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醒腦開竅針法不同應用時機對急性腦梗死患者認知功能障礙的影響

文奎1，朱和材1，袁浩1，閆潔2

(1. 四川省巴中市中醫院，四川 巴中 656000；2. 陜西省西安市北方醫院，陜西 西安 710043)

目的探討醒腦開竅針法不同應用時機治療急性腦梗死的療效。方法選擇急性腦梗死患者66例為研究對象，按照隨機自愿原則分為A組、B組、C組。3組均接受相同的常規治療，A組在發病24 h內給予醒腦開竅針法，B組在發病7 d時開始醒腦開竅針刺治療，C組在發病14 d時開始醒腦開竅針刺治療。經連續治療4個療程后，統計3組臨床療效，觀察治療前后神經功能、認知功能、日常活動能力以及殘障程度改善情況，檢測血清炎性細胞因子變化情況。結果A組治療后總有效率顯著高于B組和C組(P均<0.05)；治療后，3組NIHSS評分、OHS評分均顯著降低(P均<0.05)，MMSE評分、BI評分均顯著升高(P均<0.05)，A組NIHSS評分、OHS評分均顯著低于B、C組(P均<0.05)，而MMSE評分、BI評分均顯著高于B、C組(P均<0.05)，B組和C組各項評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；3組血清TNF-α、IL-6及CRP水平均顯著降低(P均<0.05)，且A組均顯著低于B、C組(P均<0.05)，B組和C組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論醒腦開竅針法最佳介入時機為急性腦梗死病發7 d內，能夠有效改善患者神經缺損和病灶炎性病理生理狀況，促進認知功能的恢復。

急性腦梗死；醒腦開竅針法；介入時機；炎癥反應；認知功能障礙

急性腦梗死是由多種原因所致腦部血液循環障礙，引起腦組織缺氧缺血性壞死，最終導致局部腦組織出現不可逆的腦損害[1]。該病具有較高的殘死率和復發率，給患者及其家屬帶來沉重的經濟壓力和精神負擔[2]。目前，西醫主要采用抗凝、溶栓、稀釋血液、改善腦細胞代謝等治療方法，雖能暫緩患者的不適癥狀，但遠期療效不甚理想。中醫認為本病歸屬為“中風”范疇，病因病機為本虛標實，其發病在氣血兩虛的基礎上兼有風、火、痰、瘀之實。針灸治療該病可顯著改善患者的認知功能、運動功能及日常生活能力[3]，但針刺治療介入的最佳時機尚無統一定論。筆者通過觀察醒腦開竅針法不同應用時機對急性腦梗死患者治療效果的影響，以期為臨床針灸治療時機的選擇提供參考，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院2015年1月—2016年1月收治的 66例急性腦梗死患者為研究對象，西醫診斷參照《中國腦血管病防治指南2007版》[4]中的標準；中醫證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中的有關腦梗死的診斷標準，主癥：偏癱、意識昏蒙、不語或舌謇語澀、口舌歪斜；次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、目偏不瞬、飲水發嗆、共濟失調。患者年齡40～70歲，病程均在24 h之內，病情穩定，均經腦CT或MRI證實，治療方案取得患者的知情同意，取得醫學倫理委員會的批準。排除由腦腫瘤、腦炎、腦外傷等疾病引起的腦梗死者，伴有心、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病者，短暫性腦出血及進展性腦梗死者，椎基底動脈系統腦梗死以及重度腦水腫昏迷者，伴有精神疾病以及依從性較差不能配合治療者。按照患者就診順序編號查隨機數字表分為3組：A組22例，男12例，女10例；年齡40～68(52.3±6.3)歲。B組22例，男13例，女9例；年齡41～70(51.8±6.2)歲。C組22例，男10例，女12例；年齡42～69(52.8±6.5)歲。3組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法3組均給予常規藥物治療：巴曲酶(北京托畢西藥業有限公司，國藥準字H20030295，規格：0.5 mL∶5 BU)5 BU靜脈注射，隔日1次，連用3次；奧扎格雷鈉(丹東醫創藥業有限責任公司，國藥準字H10970307，規格：20 mg/支)80 mg靜滴，每日2次，連用2周；舒血寧(石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字Z14021945，規格5 mL/支)20 mL靜滴，每日1次，連用4周；甘露醇(國藥準字H32025228，規格250 mL∶50 mg)250 mL靜滴，每日1次，連用1周。在此基礎上，A組在發病24 h內給予醒腦開竅針法治療：以內關(雙側)、三陰交(患側)以及人中為主穴，以患側尺澤、極泉、委中為配穴，采用捻轉提插結合瀉法針刺內關，施手法1 min；采用重雀啄手法針刺人中，以眼球濕潤或流淚為度；采用提插補法針刺三陰交，以患側上肢抽動3次為度；采用提插瀉法針刺尺澤，以患者手指抽動3次為度； 采用提插瀉法針刺委中，以患側下肢抽動3次為度；每日1次，連續治療6 d為1個療程，療程之間間隔1 d，連續治療4個療程。B組在發病7 d時開始醒腦開竅針刺治療，方法同A組；C組在發病14 d時開始醒腦開竅針刺治療，方法同A組。

1.3觀察指標①中醫證候療效：參照《中醫病證診斷療效標準》[6]評估療效。痊愈：治療后中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，神經功能缺損評分降低90%以上，生活基本獨立；顯效：治療后中醫臨床癥狀、體征得到明顯改善，神經功能缺損評分降低46%～90%，能扶杖行動，或基本生活自理；好轉：治療后中醫臨床癥狀、體征有所好轉，神經功能缺損評分降低18%～45%，生活未能完全自理；無效：治療后中醫臨床癥狀、體征未得到明顯改善，甚至加劇，神經功能缺損評分降低不足17%。評分減少百分比(減分率)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。 ②神經功能：采用神經功能缺損評分量表(NIHSS)評估患者治療前后神經功能，滿分為45分，最低0分，分數越高表示神經功能損傷越嚴重。③認知功能：采用簡易智能量表(MMSE)評估患者治療前后認知功能，滿分30分，>27～30分為認知功能正常，>21～27分為輕度障礙，>10～21分為中度障礙，0～10分為重度障礙。④日常生活能力：采用Barthel指數(BI)計分，滿分100分，以100分為恢復基本日常生活功能，無需他人幫助，0分為功能很差，無獨立能力，全部日常生活皆需幫助。⑤殘障情況：根據牛津殘障評分(OHS)評價治療前后患者的殘障程度，以0分為完全無癥狀，6分為死亡，得分越高提示殘障程度越嚴重。⑥炎性細胞因子水平：分別在治療前后采集患者外周清晨空腹靜脈血5 mL，分離出血清，采用ELISA法檢測血清TNF-α、IL-6水平，采用免疫散射比濁法測量CRP水平。

2　結　　果

2.1綜合療效治療后，A組總有效率明顯高于B、C組(P均<0.05)。見表1。

表1　3組治療后綜合療效比較　例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

2.2神經功能和認知功能治療后，3組NIHSS評分均顯著降低(P均<0.05)，而 MMSE評分均顯著升高(P均<0.05)；A組NIHSS評分均顯著低于B、C組(P均<0.05)，MMSE評分均顯著高于B、C組(P均<0.05)，B組和C組各評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3日常生活能力和殘障情況治療后，3組BI評分均顯著升高(P均<0.05)，而OHS評分均顯著降低(P均<0.05)；A組BI評分均顯著高于B、C組(P均<0.05)，OHS評分均顯著低于B、C組(P均<0.05)，B組和C組各評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

2.4血清炎性因子水平治療后，3組血清TNF-α、IL-6及CRP水平均顯著降低(P均<0.05)；A組血清TNF-α、IL-6及CRP水平均顯著低于B、C組(P均<0.05)，B組和C組比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表2　3組治療前后NIHSS評分和MMSE評分比較，分)

表3　3組治療前后BI評分和OHS評分比較±s，分)

表4　3組治療前后血清炎性細胞因子水平比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05。

3　討　　論

急性腦梗死又稱急性缺血性卒中，指因腦循環障礙所致的腦組織缺氧缺血性壞死或軟化，導致患者出現眩暈、吞咽困難、共濟失調、嘔吐、復視、失語、中樞性舌癱等神經功能缺損癥狀和體征。隨著我國老齡化社會進程的加劇，急性腦梗死的臨床發病率逐年升高，相關統計表明，我國每年因腦梗死所致的病殘、死亡人數已超過500萬，且治療后存活患者50%～70%存在不同程度的殘疾[7-8]。現代臨床研究發現，動脈粥樣硬化是急性腦梗死的基礎病變，而在動脈粥樣硬化的整個病變過程和急性腦梗死發病時血管壁病理性改變均涉及炎癥過程的級聯反應[9]；此外，繼發的炎癥反應能夠損傷腦組織[10]。在急性腦梗死的病變過程中，TNF-α、IL-6和CRP三者能夠相互促進，共同影響本病的發生發展。TNF-α和 IL-6是一類具有效應功能和免疫調節功能的多肽類細胞因子，在急性腦梗死早期的炎癥反應以及再灌注損傷中起著重要的作用，其血清動態變化既可反映機體對急性腦梗死的應激反應程度，又可反映腦梗死急性期患者機體免疫系統的狀態[11]。CRP能夠通過炎癥系統、凝血纖溶系統以及補體系統等多種途徑參與機體炎性免疫反應以及組織損傷，能夠促進血栓的發生和發展[12]。

目前，西醫治療急性腦梗死主要包括調整血壓、脫水降顱壓、抗凝治療、溶栓治療、腦活化劑以及外科手術治療，但普遍存在藥物毒副作用及價格昂貴等問題，導致治療依從性較低，一定程度上限制了其應用范圍。相比之下，中醫治療中風類疾病有著悠久的歷史和豐富的治療經驗，其簡便廉價，不良反應較少，安全可靠，在治療疾病的同時，通過調節患者身體陰陽平衡和臟腑功能，改善患者整體功能，促進疾病的預后轉歸，得到了臨床和患者的普遍認可。

中醫認為腦為“元神之府”“神明之體”， 與神關系密切。本病在氣血兩虛的基礎上，由風、火、痰、氣、虛、瘀等誘因致使臟腑氣血逆亂，陰陽失調，直沖犯腦，“竅閉神匿，神不導氣”，終至腦脈痹阻或血溢脈外而發病。故臨床應以醒腦開竅、補肝固腎為主，輔以舒經通絡，以正中病所，直達要害。本研究選擇人中、三陰交(患側)、內關(雙側)為主穴，其中人中屬督脈，為臨床常用的急救昏厥之要穴，起于胞中，上行入絡于腦，其與腦髓、神氣活性密切相關，針刺本穴具有開竅醒腦、通調督脈之功效，能夠促進大腦側支循環的建立，改善腦部血液循環障礙，具有保護腦循環的作用[13]；內關與三焦經形通，為手厥陰心包經之絡穴，具有開竅通絡、定悸安心之功效，針刺內關穴能夠促進缺血區神經元重塑，具有抑制神經元凋亡，提高腦部供氧供血，改善腦水腫，減小病灶的作用[14]；三陰交為足厥陰、少陰、足太陰交會之穴，而中風與肝、脾、腎三臟功能失調密切相關，針刺三陰交具有調理氣血、安神定志、生髓益腦之功效。此外，以患側尺澤、委中、極泉為配穴，可發揮其舒經通絡之功。在針刺治療中，主穴配合輔穴，補瀉兼施，標本兼顧，共奏醒腦開竅、安神通絡之功。

近年來，早期針灸介入治療急性腦梗死的療效已得到臨床的普遍認可，其優勢更多地體現在對急性期患者認知功能的恢復以及肢體功能的恢復，但關于針灸介入治療的具體時機目前尚無統一定論。本研究結果顯示，A組治療后總有效率顯著高于B、C組，且神經功能、認知功能、日常活動能力以及殘障程度各項評分均顯著優于B、C組，血清TNF-α、IL-6及CRP水平均顯著低于B、C組，而B、C組各指標比較差異均無統計學意義，提示醒腦開竅針法的最佳介入時機應為發病7 d以內。這可能是由于在此時間內因血栓或栓塞剛剛形成，病灶雖然已出現缺氧缺血狀態，但由于病灶相對較小，此時介入針刺治療能夠有效提高腦部血流量，促進側支循環建立，改善腦部缺氧缺血狀態，提高缺血后神經元的代償和修復功能，從而降低病灶，促進大腦皮質功能區可訴性重組，促進病灶區域神經功能最大限度的恢復。

綜上所述，在急性腦梗死病發7 d內，在患者生命體征穩定后，越早介入醒腦開竅針刺治療，越有利于患者認知和運動功能的恢復，對提高臨床療效和降低病殘率具有重要的臨床價值。但由于本次研究相對缺乏多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗，仍需進一步深入探討針刺治療急性腦梗死的最佳介入時機和優選方案，為臨床治療急性腦梗死提供更為可靠的治療模式。

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Effect of Xingnao Kaiqiao acupuncture at different application timing on cognitive dysfunction in patients with acute cerebral infarction

WEN Kui1, ZHU Hecai1, YUAN Hao1，YAN Jie2

(1.Bazhong Hospital of Traditional Chines Medicine, Bazhong 656000, Sichuan, China; 2.North Hospital of Xi’an, Xi’an 710043, Shaanxi, China)

Objective It is to explore the clinical effect of Xingnao Kaiqiao?acupuncture at different application timing on acute cerebral infarction. Methods According to the principle of voluntary random, 66 cases of patients with acute cerebral infarction were divided into group A, group B and group C. The three groups were given the same routine clinical therapy, and group A, group B and group C were treated with Xingnao Kaiqiao acupuncture respectively within 24 hours, in 7 days and in 14 days after disease attack. After four consecutive treatment period, curative effects were compared, the changes of nerve function, cognitive function, daily activity ability and degree of disability and the serum levels of inflammatory cytokines before and after treatment were observed. Results The total effective rate of group A was significantly higher than that of group B and group C (P<0.05); After treatment, the NIHSS scores and OHS scores of the three group were significantly reduced (P<0.05), and the MMSE scores and BI scores were increased(P<0.05); the NIHSS scores and OHS scores were significantly lower while MMSE scores and BI scores were higher in group A than those in group B and group C(P<0.05). There was no significant difference in the scores between group B and group C. After treatment, the levels of serum TNF-α, IL-6 and CRP in the three group were significantly reduced (P<0.05), and the decrease was more significant in group A than those in group B and group C(P<0.05). There was no significant difference in the levels between group B and group C. Conclusion The optimal timing of application for Xingnao Kaiqiao acupuncture in the treatment for acute cerebral infarction is within 7 d, which can effectively improve nerve defect and inflammatory pathological physiology, promote the recovery of cognitive function.

acute cerebral infarction; Xingnao Kaiqiao acupuncture; application timing; inflammatory response; cognitive dysfunction

文奎，男，主治醫師，研究方向為神經外科。

閆潔，E-mail：15829788611@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.008

R743.3

A

1008-8849(2016)26-2875-04

2016-04-30