分泌性磷脂酶A2在STEMI再灌注損傷及愈后中的預測價值

陳月婷，張 振，李衛娜

分泌性磷脂酶A2在STEMI再灌注損傷及愈后中的預測價值

陳月婷，張 振，李衛娜

目的 研究分泌性磷脂酶A2（Lp-PLA2）在ST段抬高型急性心肌梗死行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后發生再灌注損傷及愈后判斷中的預測價值。方法 收集我科住院治療的急性心?；颊?0例，根據PCI術前Lp-PLA2中位值將患者分為高水平組和低水平組，比較兩組基礎臨床資料、冠脈病變支數以及冠脈血流情況。結果 兩組在性別、年齡、體質數、肌酐、尿素氮和左室射血分數等指標方面比較均無統計學差異（P＞0.05）；高水平組單支或雙支血管病變數明顯少于低水平組，三支血管或左主干病變患者明顯多于低水平組；高水平組TIMI血流幀數明顯高于低水平組，TIMI心肌灌注分級0～2級患者數明顯多于低水平組（P＜0.05）；高水平組遠期心臟不良事件發生率明顯高于低水平組（P＜0.05）。結論 Lp-PLA2水平高低與冠脈病變支數、PCI術后心肌灌注不良風險高低及心血管事件再發生率密切相關。

分泌性磷脂酶A2；心肌梗死；介入治療；再灌注損傷；心血管事件

分泌性磷脂酶A2（Lp-PLA2）也被稱作血小板活化因子乙酰水解酶，是一種大小為45.4 kDa而且無需鈣離子激活的蛋白質［1］，屬于磷脂酶A2超家族（PLA2），可以催化血小板活化因子乙?；?，轉為溶血血小板活化因子。有研究表明，Lp-PLA2與動脈粥樣硬化斑塊形成、進展、穩定性以及心血管事件發生密切相關，是心血管事件發生的獨立危險因素［2-3］。目前，盡早恢復再灌注是急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的首選治療方法，以縮小心肌梗死（以下簡稱心梗）面積，減少左心室重構，從而改善患者心功能，STEMI病死率及致殘率也隨之大幅度下降［4-5］。本研究在以往研究結果的基礎上，研究了Lp-PLA2對急性心梗行PCI術后再灌注損傷及遠期愈后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2014年5月～2015年5月于我科住院治療的急性心?；颊?。納入標準：確診為STEMI；急診行PCI術；排除感染性疾病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、腦卒中患者；排除近1個月內使用激素或他汀類藥物的患者。共納入患者90例，按照PCI術前Lp-PLA2中位值，將入組患者分為高水平組和低水平組。其中高水平組45例，男32例，女13例，年齡40～78（56.9±13.3）歲；低水平組45例，男34例，女11例，年齡39～76（58.6±14.4）歲。兩組在性別、年齡、體質數、高血壓病病史、糖尿病病史、血脂代謝異常病史、冠心病家族史、藥物治療史、心肌梗死部位、Killip分級等臨床基礎資料方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測指標

1.2.1 生化指標 術前采集患者空腹靜脈血，采用全自動生化儀（美國BackinanLX20型）測定膽固醇（TC）、總膽固醇（CHOL）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白-膽固醇 （LDL-C）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）等生化指標。

1.2.2 Lp-PLA2 術前采集患者動脈血，枸櫞酸鈉抗凝處理，室溫放置2 h后，3000 r/min離心15 min （4℃），取上清，-80℃保存。酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測Lp-PLA2水平。

1.2.3 心肌灌注 應用PHLIP H5000血管造影機進行冠狀動脈造影和介入治療，PCI術中由思創圖像處理工作站進行各項指標的測定。冠狀動脈血流分級采用心肌梗死溶栓試驗血流（TIMI）分級標準：0級：閉塞血管遠端無前向灌注血流；Ⅰ級：病變血管遠端有前向灌注血流，但不能充盈遠端血管床；Ⅱ級：3個以上心動周期后病變血管遠端才能充盈完全；Ⅲ級：3個心動周期內血管遠端完全充盈。半定量冠狀動脈流速和心肌微循環狀態采用校正的TIMI血流幀數（CTFC）。測定由兩位有經驗的專業醫師獨立閱片，取平均值。心肌灌注水平采用TIMI心肌灌注分級（TMPG）標準：0級：梗死相關血管供血區域心肌無造影劑，也無清除；Ⅰ級：梗死相關動脈（IRA）供血區心肌緩慢出現較淡造影劑，清除慢，直到下一次造影時（約30 s）；Ⅱ級：心肌出現造影劑染色，但清除慢，滯留時間＞3個心動周期；Ⅲ級：心肌迅速出現造影劑染色，而且能迅速清除，無滯留。

1.2.4 左心室功能 采用西門子SEQUDIA心臟超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz，患者在PCI后7 d及6個月進行二維超聲心動圖檢查，評價左心室功能。

1.3 隨訪 患者出院后按計劃進行電話隨訪，每半個月1次，了解心臟不良事件發生情況。隨訪終點時間為死亡、MACE事件或支架內血栓。

1.4 統計學方法 應用SPSS15.0對獲取數據進行統計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血生化指標和左心室功能比較 兩組血生化指標和左心室功能比較，均無統計學差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組血生化指標和左心室功能比較（n=45）

2.2 兩組冠狀動脈造影結果比較 兩組在病變血管及TIMI分級無統計學差異（P＞0.05）；高水平組單支或雙支血管病變數明顯少于低水平組，三支血管或左主干病變血管數明顯多于低水平組；高水平組CTFC明顯大于低水平組，TMPG 0～2級患者數均明顯多于低水平組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組冠狀動脈造影結果比較［n（%）］

2.3 兩組心臟不良事件比較 所有患者均獲隨訪，隨訪率為100%，中位隨訪時間16～38（20.3±10.6）個月。隨訪期間高水平組心臟不良事件發生率明顯高于低水平組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心臟不良事件再發生比較［n（%）］

3 討論

Lp-PLA2是一種血管特異性炎癥酶，主要由成熟巨噬細胞、淋巴細胞合成分泌，受炎癥介質調節［6］，具有促進動脈血管炎癥反應，促進動脈粥樣硬化形成的作用，是冠心病的獨立危險因素［7］。有研究結果證實，動脈粥樣硬化斑塊內的炎癥反應是引起斑塊不穩定、甚至斑塊破裂的主要原因。Lp-PLA2與血液中脂蛋白顆粒結合，2/3與低密度脂蛋白結合，其余1/3與高密度脂蛋白及極低密度脂蛋白相結合［8］。Lp-PLA2可水解低密度脂蛋白，產生強烈的促炎介質——溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸，進一步引起單核細胞趨化改變，誘導內皮細胞黏附分子表達，從而增加血小板源生長因子和表皮生長因子表達，致慢性炎癥形成，促進動脈粥樣硬化的發生和發展。

有研究結果表明［9］，隨著冠脈病變血管支數的增加，Lp-PLA2水平隨之升高。另有研究報道［10］，多支冠脈血管病變患者的Lp-PLA2水平明顯高于單支冠脈血管病變者。本研究結果也證實，急性心肌梗死患者中，高水平組三支血管或左主干病變血管數明顯多于低水平組，說明Lp-PLA2水平對冠狀動脈血管病變程度及病變范圍有著重要的預測作用，即Lp-PLA2水平越高，冠狀動脈血管病變程度越嚴重，病變范圍越廣。

急性心?；颊呓涍^及時溶栓或急診PCI介入治療后，無復流現象發生率可＞30%［11］。無復流不但與急性心肌梗死患者的心肌損傷嚴重程度密切相關，而且預示著患者預后較差。本研究應用TIMI血流分級、CTFC及TMPG評估冠狀動脈血流情況，結果發現高水平組CTFC和TMBG 0～2級患者比例明顯大于低水平組，說明高Lp-PLA患者術后發生心肌灌注不良的風險增加。

Lp-PLA2水平升高可增加急診PCI術后心肌灌注不良的風險，其確切發生機制尚不明確，但研究表明，再灌注損傷、氧自由基釋放及微血管內皮功能失調均參與無復流現象的發生和發展［12］，而且無復流主要由冠狀動脈血管遠端微循環功能障礙引起，氧化應激、炎癥反應、炎癥因子的釋放在內皮功能失調中起關鍵作用［13］。Eric等［14］研究結果顯示，Lp-PLA2水平是冠狀動脈內皮功能失調的預測因子，獨立于其他冠心病危險因素。對于急診PCI術前高Lp-PLA2的急性心?；颊?，炎癥反應增強、氧自由基生成釋放增加及微血管內皮功能失調是導致其心肌灌注不佳的主要原因。

綜上所述，Lp-PLA2水平與冠狀動脈病變血管支數密切相關，高水平Lp-PLA2預示急診PCI術后心肌灌注不良的風險高，遠期心臟不良事件發生率高。

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Predictive value of secretory phospholipase A2 in STEMI reperfusion injury and prognosis

Chen Yueting，Zhang Zhen，Li Weina Department of Cardiology，Zhuozhou City Hospital，Zhuozhou，Hebei，072750，China

［Abstract］ Objective To study the predictive value of secretory phospholipase A2（Lp-PLA2）in reperfusion injury after percutaneous coronary intervention （PCI）for ST elevation acute myocardial infarction （AMI）and prognosis.Methods A total of 90 cases of AMI patients admitted to our department were selected and divided into a high level group and a low level group according to the Lp-PLA2 median before PCI to compare the basic clinical data，number of diseased coronary artery and coronary blood flow in the two groups.Results There was no statistical difference in gender，age，weight，creatinine，urea nitrogen，LVEF and other indicators between the two groups（P＞0.05）；the number of single or double diseased coronary artery（arteries）in the high level group was fewer than that in the low level group；the number of patients with three diseased coronary arteries or left main coronary artery was fewer than that in the low level group；the TIMI frame count in the high level group was much higher than that in the low level group；the number of patients at TIMI myocardial perfusion grades 0-2 was more than that in the low level group（P＜0.05）；the incidence of long-term cardiac adverse events in the high level group was significantly higher than that in the low level group（P＜0.05）. Conclusion The level of Lp-PLA2 is closely related to the number of diseased coronary artery，the risk of poor myocardial perfusion after PCI and the recurrence rate of cardiovascular events.

Lp-PLA2；MI；intervention；reperfusion injury；cardiovascular events

R 541.4

A

1004-0188（2016）09-0963-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.002

2016-03-10）

保定市科學技術局科技支撐計劃項目（14ZF086）

072750河北 涿州，涿州市醫院心內科