添加魚油脂肪乳全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝功能的影響

馮筱青，朱文藝，樊　榮，劉　俊，鄒　潔，白　倩，王　建

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，重慶　400037)

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添加魚油脂肪乳全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝功能的影響

馮筱青，朱文藝，樊榮，劉俊，鄒潔，白倩，王建

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，重慶400037)

目的：了解添加n-3魚油脂肪乳全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)是否可改善腸外營(yíng)養(yǎng)引起的肝功能損害和膽汁淤積。方法：將100例需要中長(zhǎng)期全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組50例，使用普通脂肪乳劑250mL；實(shí)驗(yàn)組50例，使用普通脂肪乳劑250mL加魚油脂肪乳劑100mL。輸注腸外營(yíng)養(yǎng)1w后，比較輸注前后2組患者血漿轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及血漿蛋白水平。結(jié)果：腸外營(yíng)養(yǎng)治療前后，實(shí)驗(yàn)組患者自身對(duì)比，血清平均總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均明顯降低(P<0.05)。對(duì)照組患者自身對(duì)比，血清平均ALT、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)均明顯升高(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組在腸外營(yíng)養(yǎng)支持后血清平均TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GT均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論：添加n-3魚油脂肪乳可改善患者的肝功能損害和膽汁淤積。

魚油脂肪乳；全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)；肝功能；膽汁淤積；腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝病

胃腸道功能因解剖或功能障礙而不能進(jìn)食時(shí)，胃腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)作為患者獲得營(yíng)養(yǎng)的唯一途徑，能替代胃腸道提供機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)素，明顯改善胃腸功能障礙及危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生存率[1]。臨床上需長(zhǎng)期應(yīng)用PN的疾病較多，如短腸綜合征、消化道瘺等，但長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用PN可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如敗血癥、代謝異常、胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝病(parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD)等[2]。PNALD的病理學(xué)改變主要為肝細(xì)胞脂肪變性、膽汁淤積、肝纖維化等，其具體病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能與PN液中的普通脂肪乳劑富含大量n-6多不飽和脂肪酸(n-6 Polyunsaturated fatty acids，n-6 PUFAS)有關(guān)，n-6PUFAs可致氧化應(yīng)激增強(qiáng)、促炎反應(yīng)和損害膽汁分泌，從而導(dǎo)致PNALD[3-5]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，含n-3脂肪酸的魚油脂肪乳可改善肝臟功能[6,7]。為了預(yù)防隨著PN使用時(shí)間延長(zhǎng)，肝功能損害發(fā)生率的增加，提高PN使用的安全性。本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，對(duì)2組患者分別應(yīng)用普通脂肪乳的PN和普通脂肪乳劑合用n-3魚油脂肪乳的PN，觀察n-3魚油脂肪乳對(duì)肝功能的影響。

1　資料與方法

1.1資料

收集2014年4月—2015年4月第三軍醫(yī)大學(xué)某附屬醫(yī)院住院患者108例，通過隨機(jī)數(shù)字法分為2組：魚油脂肪乳組54例、普通脂肪乳組54例，因疾病原因，2組各有4例中途退出，最終完整收集100例數(shù)據(jù)。魚油脂肪乳組50例、普通脂肪乳組50例(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬知情同意。(2)患者因疾病因素不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。(3)營(yíng)養(yǎng)支持前，無嚴(yán)重肝臟疾病。(4)預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)支持超過7d。退出：(1)PN使用未到7d，已開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者。(2)PN支持期間出現(xiàn)嚴(yán)重器官功能衰竭或血小板急劇下降，停止PN者或停用脂肪乳劑者。

表1　2組患者一般情況比較

1.2實(shí)驗(yàn)方法

2組患者均接受PN治療7d以上，PN治療期間因疾病因素均未給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，處于禁食狀態(tài)。2組患者根據(jù)年齡、性別、身高、體重及疾病消耗等因素，給予熱量25～30kcal/d、蛋白質(zhì)1～1.5g/(kg·d)，2組均采用中心靜脈途徑給予“全合一”靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，具體方案由我院營(yíng)養(yǎng)科腸外配制中心配制，主要成分為20%脂肪乳劑、n-3魚油脂肪乳、復(fù)方氨基酸注射液18AA、50%葡萄糖注射液、注射用水溶性維生素、脂溶性維生素、多種微量元素、10%氯化鉀及10%濃氯化鈉注射液等。其中對(duì)照組患者全合一靜脈方案中僅給予20%脂肪乳劑250mL/d、實(shí)驗(yàn)組患者額外給予n-3魚油脂肪乳注射液100 mL/d。PN治療7d前后分別檢測(cè)患者肝功能指標(biāo)及血漿蛋白水平。

1.3觀察指標(biāo)

2組患者均在營(yíng)養(yǎng)支持前及營(yíng)養(yǎng)支持7d后，早晨采集空腹血標(biāo)本，分別檢測(cè)肝功能指標(biāo)：(1)血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)水平；(2)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)水平；(3)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果與分析

各組一般情況及PN治療前肝功能水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組PN治療后，患者血清平均TBIL、DBIL、ALT、AST顯著降低(P<0.05)，血清平均ALP、γ-GT、TP、ALB、PA無明顯差異(P>0.05)。對(duì)照組PN治療后，患者血清平均TBIL、DBIL、AST、TP、ALB、PA無明顯差異(P>0.05)，ALT、ALP、γ-GT顯著升高(P<0.05)。PN治療后，實(shí)驗(yàn)組患者血清平均TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GT均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。血清TP、ALB、PA無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2　2組患者PN治療前后肝功能指標(biāo)的比較± s)

注：PN治療前后自身比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.01

3　討論

目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間的PN是導(dǎo)致PNALD的重要因素之一，有研究顯示[8]，長(zhǎng)期接受PN的患兒PNALD的發(fā)生與靜脈使用脂肪乳的劑量和時(shí)間呈正相關(guān)。增加脂肪乳劑量后，PNALD更易發(fā)生，且劑量越大程度越重，其作用機(jī)制可能與細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸增多有關(guān)，且n-6脂肪酸與n-3脂肪酸比例失衡，可致氧化應(yīng)激增強(qiáng)、促炎反應(yīng)和損害膽汁分泌。

本研究采用只使用普通20%的脂肪乳劑的患者作基本參照，實(shí)驗(yàn)組除使用20%的普通脂肪乳外，添加n-3魚油脂肪乳，使n-6和n-3脂肪酸比例到達(dá)最佳比例2∶1～4∶1。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組PN治療前后膽紅素、ALT、AST明顯下降，ALP與γ-GT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組PN支持后，膽紅素和AST差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ALT、ALP、γ-GT明顯升高。PN治療后，實(shí)驗(yàn)組肝功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，這表明n-3魚油在PN中應(yīng)用是有益的，可改善PN對(duì)肝功能的損傷。這與國(guó)外文獻(xiàn)，添加魚油脂肪乳可改善肝代謝水平，減少肝內(nèi)脂肪堆積，對(duì)肝起保護(hù)作用相一致[6，7，9]。

現(xiàn)已有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]，n-3魚油脂肪乳可減輕新生兒的膽汁淤積及改善長(zhǎng)期使用PN患者的肝功能損害。有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，魚油脂肪酸能改善PNALD，可能是通過抑制肝細(xì)胞ERS相關(guān)蛋白-GRP94的表達(dá)而起作用，而ERS參與了PNALD的發(fā)生[2]。ERS及其介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡途徑與許多肝臟疾病的發(fā)生發(fā)展都有密切的關(guān)系，如非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、病毒性肝炎、急性肝衰竭、肝癌等[13-15]。PNALD患兒肝臟的病理改變，可見肝細(xì)胞脂肪變、膽汁淤積等。在國(guó)內(nèi)外建立的PNALD動(dòng)物模型中也存在肝細(xì)胞脂肪變的表現(xiàn)。

n-3魚油脂肪乳改善肝功能損害的機(jī)制可能也與其影響氧化平衡及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)[16]，也可能與魚油脂肪乳能增加肝血流灌注、降低腸道炎性反應(yīng)有關(guān)[17]。魚油減輕膽汁淤積可能與其成分中的二十碳五烯酸(EPA)可以加強(qiáng)對(duì)Bsep的誘導(dǎo)，利于膽汁排出有關(guān)[18]。

總之，n-3魚油脂肪乳作為一種脂肪乳劑，不僅提供了人體必需的脂肪酸，還具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善長(zhǎng)期PN患者肝功能損傷的作用。本研究因納入研究標(biāo)準(zhǔn)均為禁食的PN患者，在PN使用時(shí)間上較短(1w)。今后還需更多、時(shí)間更長(zhǎng)的臨床對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)魚油對(duì)改善肝功能的作用及其改善肝損傷的確切機(jī)制[19-21]。◇

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(責(zé)任編輯李婷婷)

Effects of Total Parenteral Nutrition Added Fish Oil Emulsion on Liver Function

FENG Xiao-qing，ZHU Wen-yi，F(xiàn)AN Rong，LIU Jun，ZOU Jie，BAI Qian，WANG Jian

(Department of Nutrition，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

fish oil fatty emulsion；total parenteral nutrition；liver function；cholestasis；parenteral nutrition-associated liver disease(PNALD)

馮筱青(1989—)，女，學(xué)士，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師，研究方向：臨床營(yíng)養(yǎng)。

王建(1970—)，男，博士，副教授，研究方向：臨床營(yíng)養(yǎng)。