臨床藥師對不穩定型心絞痛伴高血壓患者的用藥分析及藥學監護

劉洋

[摘要]隨著我國對臨床藥學工作的重視，醫院藥學已經逐漸進入以患者為中心的藥學服務階段，在臨床藥學的工作中，用藥分析及藥學服務成為臨床藥師職責的核心。本研究在不穩定型心絞痛伴高血壓患者的治療過程中，對患者進行用藥分析和用藥監護。從藥物作用機理、最新的相關治療指南、藥物不良反應監測、藥物相互作用等方面進行闡述。臨床藥師在診療過程中得到了鍛煉和成長，也得到了心血管科醫生的肯定，發揮了臨床藥師的作用。

[關鍵詞]不穩定型心絞痛；臨床藥師；用藥分析；藥學監護

[中圖分類號]R541.4 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-226-03

不穩定型心絞痛是一種介于心絞痛和心肌梗死之間的心肌缺血綜合癥，實際上除了穩定型心絞痛，其他任何類型的心絞痛都有可能在近期內發生急性心肌梗死，均屬于不穩定型心絞痛的范疇。對于不穩定型心絞痛患者的藥物治療的主要目的：預防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發作，改善生活質量。在選擇藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。改善預后的藥物有阿司匹林、氯吡格雷、B受體阻斷劑、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。減輕癥狀或改善缺血的主要藥物包括三類：B受體阻斷劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。臨床藥師參與了一不穩定型心絞痛伴高血壓患者的診療過程，并對用藥進行分析和藥學監護。

1.病例摘要

患者，男，75歲，因“心前區不適1h”入院。該患1h前無明顯誘因出現心前區不適癥狀，胸骨后疼痛，呈針刺樣，未放散至后背，伴心悸、胸悶、氣短，伴乏力、出汗，伴頭暈、咳嗽，不伴頭痛、視物旋轉，惡心，嘔吐、腹痛，自服硝酸甘油后癥狀稍緩解，為求進一步明確診斷，遂來我院就診。急診以“心悸待查”收入心血管科，該患病程中飲食、二便尚可，睡眠欠佳，體重未見明顯增減。

既往病史：既往高血壓病史多年，口服硝苯地平控釋片控制血壓，否認糖尿病史，2008年診斷腦梗死，否認肝炎、結核等傳染病史。

入院查體：P：68次/min，Bp：160/80mm Hg，神清語明，口唇略發紺，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性噦音，心界不大，心率68次/min，節律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。

輔助檢查：心電圖示ST-T下移。頸部彩超示雙側頸動脈多發斑塊形成，頸內動脈血栓形成。冠脈CT回報：左前降支管腔中度狹窄，回旋支、右冠管腔輕度狹窄。心臟彩超：左室內徑：47mm，EF61%。

入院診斷：冠心病不穩定型心絞痛高血壓病2級極高危組陳舊性腦梗死

2.藥物治療經過

患者入院后完善相關檢查，明確診斷，給予擴冠，單硝酸異山梨酯（南京白敬宇制藥股份責任公司，H32024005），40mg，口服，1次/d；抗血小板聚集，阿司匹林腸溶片（德國拜耳，J20130078）100mg，口服，1次/d；氯吡格雷片（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20130083）75mg，口服，1次/d；調脂，阿托伐他汀（阿斯利康制藥有限公司，J20120006）20mg，口服，1次/d；降壓，硝苯地平控釋片（揚子江藥業，H32026198）30mg，口服，1次/d；苯磺酸氨氯地平（輝瑞制藥有限公司，H10950224）5mg，口服，1次/d；美托洛爾（AstraZeneca，J20100098）25mg，口服，1次/d等治療。病情逐漸平穩出院。

3.用藥分析

該患者主要矛盾為不穩定心絞痛，屬于急性冠脈綜合癥，介于穩定型心絞痛和心肌梗死之間的一種不穩定的心肌缺血綜合征，易發展為急性心肌梗死或猝死。治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。因此要給予抗凝抗血小板、調脂穩定斑塊治療、降壓、控制其他危險因素等治療。

3.1擴冠及抗血小板治療

該患者入院即給予阿司匹林0.1g qd po。入院第四日增加藥物為氯吡格雷75mg qd po和單硝酸異山梨酯40mg qd po。該患者人院給予阿司匹林抗血小板聚集，第2日頸部彩超和冠脈CT回報如下：頸部彩超：雙側頸動脈多發斑塊形成，頸內動脈血栓形成。冠脈CT回報：左前降支管腔中度狹窄，回旋支、右冠管腔輕度狹窄。予阿司匹林聯合氯吡格雷進行抗血小板治療。本例為不穩定型心絞痛，使用單硝酸異山梨酯就是為了減輕急性的心肌耗氧量的增加，單硝酸異山梨酯可以擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環的血流量；擴張周圍血管，減少靜脈回流的血量，降低心室容積、心腔內壓、心排血量和血壓，降低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。

3.2調脂，穩定斑塊治療

該患者給予阿托伐他汀20mg qd po。該患者根據危險分層決定治療方案和血脂目標值，有高血壓危險因素，LDL是降脂治療的首要目標，首選他汀類藥物。LDL-C目標值<2.07mmol/L（80mg/dL）。MIRACL、IDEAL等臨床試驗證明急性冠狀動脈綜合征患者早期應用他汀類藥物治療可顯著減少心肌缺血事件再發。不穩定心絞痛的產生機制主要在于冠脈內不穩定的粥樣斑塊繼發病理改變，使局部心肌血流量明顯下降。患者長期高脂血癥病史，增加了斑塊形成的風險，因此，不論血脂是否異常均應服用他汀類藥物，一方面降低血液中LDL的含量，另一方面還可以穩定斑塊，抗炎。阿托伐他汀可調脂及改善血管粥樣硬化情況。

3.3降壓治療

該患者給予硝苯地平控釋片30mg qd po，美托洛爾25mg qd po，使用日后，血壓降低過快，臨床藥師建議更換為氨氯地平5mg qd po，醫生采納。目前，在國內外臨床醫學中，對于原發性高血壓的藥物治療以鈣拮抗劑為主，以氨氯地平、硝苯地平控釋片為代表。硝苯地平控釋片（拜新同）作為一種新型的高度血管選擇性鈣離子拮抗劑，其藥物機理是通過藥物分子迅速進入患者血液循環系統，進而起到降低患者血管平滑肌外部阻力的效果，具有較為理想的降壓效果；氨氯地平（絡活喜）也是近年研發和應用的一種鈣離子拮抗劑，藥物機理與硝苯地平控釋片（拜新同）略有不同，其主要是通過藥物分子選擇性擴張患者小動脈，進而達到理想的降壓效果，其對于血管的作用明顯強于對心臟功能的影響，所以極少影響到患者的心臟傳導和收縮功能，安全性較高。硝苯地平控釋片不良反應是導致低血壓。考慮降壓過快，患者有不適癥狀，改為氨氯地平。兩者都是鈣離子拮抗劑，但氨氯地平不導致低血壓。在改善急性癥狀后進入緩解期的治療，要盡量避免各種確知足以誘發的因素。藥物上選用作用持久的抗心絞痛藥物，以改善心肌供氧，氨氯地平口服可達到上述目的，但氨氯地平不宜單獨使用，最好與B受體阻斷劑合用，以減少交感神經激活所引起的不良反應。該患者降壓使用氨氯地平和倍他樂克聯合使用。

4.藥學監護

臨床藥師參與臨床藥物治療過程中，針對治療方案提出藥學監護計劃，根據藥學監護計劃對患者用藥的療效和不良反應等進行監測。予以抗血小板治療，服用阿司匹林期間注意監護患者有無牙齒異常的出血或瘀傷、皮下出血、鼻衄、血尿、黑便或嚴重的頭痛等臨床表現，注意阿司匹林的過敏反應：皮疹。如果在用藥過程中出現過敏性皮疹，應立即停藥。硫酸氫氯吡格雷片主要加強患者的抗血小板聚集功能，防止血栓的形成。主要不良反應為出血，應密切觀察患者有無紫癜等現象。雙聯抗血小板治療，密切觀察血常規、凝血功能變化。使用他汀類藥物后，應注意關注患者有無肝功能損害及橫紋肌溶解等他汀類可能引起的不良反應癥狀，1個月后復查肝功。硝苯地平緩釋片的不良反應是頭痛，面部和皮膚潮紅，燥熱，心動過速，心悸，頭昏，倦怠等。氨氯地平較常見的副反應是頭痛、水腫、疲勞、失眠、惡心、腹痛、面紅、心悸和頭暈。應密切觀察患者有無頭痛等現象。單硝酸異山梨酯治療初期常有頭痛。在治療初期及加大劑量后可見血壓降低、眩暈及乏力。

綜上所述，由于冠心病的發病機制和血壓升高對于灌裝動脈粥樣硬化進程的影響，在冠心病合并高血壓的患者采取藥物降壓治療時，應當以降低血壓為首要目的，其次應綜合考慮降壓藥物的不良反應，與其他治療用藥之間的相互作用及其在發揮降低血壓作用同時而產生的額外受益，患者入院后經過擴血管、穩定斑塊、抗凝、降壓等治療后，心絞痛癥狀緩解。

臨床藥師在不穩定型心絞痛伴高血壓患者的治療過程中，對患者進行用藥分析和用藥監護。從藥物作用機理、最新的相關治療指南、藥物不良反應監測、藥物相互作用等方面進行闡述。臨床藥師在診療過程中得到了鍛煉和成長，也得到了心血管科醫生的肯定，發揮了臨床藥師的作用。