兩種手術方式治療高齡不穩定股骨轉子間骨折患者術后活動功能的療效比較

董飛　陳鴻輝　王文　李愛國　葉偉雄

[摘要]目的 比較股骨近端防旋髓內釘與骨水泥型人工股骨頭置換術治療高齡不穩定股骨轉子間骨折患者術后短期活動功能的療效。方法 選取2010年1月～2013年12月在我院接受治療的117例70歲以上不穩定股骨轉子間骨折患者，其中69例接受PFNA閉合復位內固定術，48例接受人工股骨頭置換術。比較兩組術中情況和術后髖關節功能恢復隋況。結果人工股骨頭置換組手術時間、術中出血量、下床活動時間均明顯少于PFNA組（P<0.05），兩組患者術后引流量差異不顯著（P>0.05）。術后1、3和6個月時，人工股骨頭置換組患者Harris評分均顯著高于PFNA組（P<0.05），但在12個月時兩組差異不顯著。兩組共出現4例并發癥，3例PFNA的螺旋刀頭切割，1例人工股骨頭置換術患者發生假體松動。結論 骨水泥型人工股骨頭置換術治療傷前活動功能良好的高齡不穩定股骨轉子間骨折患者的短期步行活動功能較好。

[關鍵詞]股骨轉子間骨折；活動功能；股骨近端防旋髓內釘；人工股骨頭置換術

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-180-03

近年來股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和人工股骨頭置換術用于治療股骨轉子間骨折越來越普及。高齡不穩定轉子間骨折患者術后快速恢復傷前的活動功能對于縮短住院時間，減少感染，早期康復治療減少自主功能的喪失有著重要的意義。本研究旨在對比高齡不穩定轉子間骨折患者PFNA內固定與人工股骨頭置換術后的短期行走活動功能。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2013年12月在我院住院接受治療的年齡大于70歲的高齡不穩定股骨轉子間骨折患者，根據患者和家屬意愿分別行PFNA內固定術或人工股骨頭置換術，其中69例行PFNA，48例行人工股骨頭置換術，排除病理性骨折、傷前活動功能差、認知障礙、術后1年內去世的患者。兩組患者性別組成、年齡、骨折情況等一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），見表1。

1.2治療方法

人工股骨頭置換術：患者取側臥位，髖關節后外側處切開關節囊，暴露股骨頭與骨折部位，保留患者粗隆骨折塊。小粗隆骨折塊復位后，鋼絲環形結扎，在股骨小粗隆上1.5cm處進行截骨，大粗隆和小粗隆中大的骨折保留，切除頭頸。測量股骨頭直徑后擴髓，采用加長柄骨水泥型假體，以強力線或鋼纜捆扎整復小轉子重建股骨矩；PFNA內固定采用微創閉合復位內固定方法，患者取仰臥位，牽引復位，x線透視位置滿意后，在大粗隆頂端切口，并在大粗隆頂點插入導針，沿導針擴髓，旋人合適的PFNA髓釘，調整插入長度，連接導向器后經套筒插入股骨頸內導針，至股骨頭關節面下合適位置后，測量深度并擴張外側皮質，將合適長度的螺旋刀片順時針打入，再擰入遠端鎖定螺釘。接受PFNA內固定術的患者扶持助行器負重站立行走和康復鍛煉于術后第2天開始。接受人工股骨頭置換術的患者，扶持助行器負重站立行走時間由術后第1天開始。

1.3效果評價指標

比較兩組患者術后1、3、6、12個月的患肢髖關節功能恢復情況，術后髖關節功能評價采用Harris評分法進行。同時比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下床活動時間等情況。

1.4統計分析

采用SPSS19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患者術中術后情況比較

兩組患者術中術后情況見表2，其中人工股骨頭置換組手術時間、術中出血量、下床活動時間均明顯少于PFNA組（P<0.05），兩組患者術后引流量差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2兩組患者術后髖關節功能恢復情況比較

兩組患者術后1、3、6和12個月時的髖關節功能Harris評分結果，可見在術后1、3和6個月時，人工股骨頭置換組患者Harris評分均顯著高于PFNA組（P<0.05），但在12個月時兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組患者術后并發癥情況比較

所有病人中4例出現并發癥，其中3例PFNA的螺旋刀頭切割，1例人工股骨頭置換術患者發生假體松動，兩組并發癥比較差異無統計學意義（x2=0.44，P>0.05）。

3.討論

PFNA內固定適用于幾乎所有類型的股骨轉子間骨折，具有生物力臂短、微創、抗扭轉和內翻能力強等優點。大約32%～80%的患者能獲得傷前的活動功能。但對于涉及后內側壁或小轉子的不穩定骨折且合并嚴重骨質疏松的高齡患者，骨折愈合時間長，完全負重仍需等到骨折愈合以后，術后早期負重活動功能鍛煉就會有所影響。采用人工股骨頭置換的高齡骨質疏松不穩定型股骨轉子間骨折的患者，能迅速將患肢功能恢復到接近甚至達到損傷前的水平。患者能早期下地負重行走，減少了臥床時間，避免了髖內翻畸形、骨折延遲愈合、不愈合等并發癥的發生。人工髖關節置換術治療老年不穩定性股骨轉子間骨折短期療效令人滿意，同時也存在諸多爭議。多數學者將高齡、骨質疏松、骨折的不穩定性作為進行髖關節置換的主要適應證。

本研究中人工股骨頭置換組手術時間、術中出血量、下床活動時間均明顯少于PFNA組（P<0.05），兩組患者術后引流量差異不顯著（P>0.05），說明人工股骨頭置換術對于患者的損傷小于PFNA術。術后1、3和6個月時，人工股骨頭置換組患者Harris評分均顯著高于PFNA組（P<0.05），這說明人工股骨頭置換術在術后短期的活動功能康復等方面優于PFNA內固定組。兩組術后12個月時的Harris評分無明顯差異。過早完全負重可能出現內固定斷裂、退釘或頭釘切割，人工股骨頭置換能提供術后早期完全負重步行功能鍛煉的機會，在術后早期的活動功能是優于內固定組的。骨折于術后接近12個月時已大部分愈合，PFNA組患者可以更加充分地進行功能鍛煉，隨之縮小了與人工股骨頭置換組的差距，使得人工股骨頭置換的優勢有所下降。

綜上所述，骨水泥型人工股骨頭置換術治療傷前活動功能良好的高齡不穩定股骨轉子間骨折患者的短期步行活動功能較好。選擇合適的患者接受人工股骨頭置換術依賴于患者術前的全身情況、骨折的類型以及手術醫生的考量，需要嚴格把握手術的適應癥。