113例椎體壓縮骨折手術治療效果分析

劉濤　孫中毅　強曉軍

[摘要]目的 經皮穿刺椎體成形的臨床療效，及術中活檢的作用。方法 選取2012年1月～2013年1月，我院治療椎體壓縮骨折患者共113例，196個椎體。椎體壓縮骨折患者中64例采用PKP治療，49例采用PVP治療。在DSA引導下經皮穿刺進針，采用PKP和PVP，注入骨水泥113例患者中有76例患者取活檢。結果 113例患者順利完成手術。術前疼痛評分與術后疼痛評分有統計學差異，術前VAS評分與末次隨訪VAS評分差異有統計學意義。76例患者中，病理示骨髓瘤一例，漿細胞瘤2例。結論 PKP和PVP在治療椎體壓縮骨折具有顯著的止痛效果，同時可以讓患者早期下床活動。

[關鍵詞]PVP；PKP；椎體轉移瘤；椎體壓縮骨折；術中活檢；骨水泥注入量

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-112-04

重度骨質疏松患者容易出現骨質疏松骨折，椎體壓縮骨折是最常見的并發癥；椎體腫瘤也容易出現類似壓縮骨折的表現。一旦出現骨折，引起局部疼痛，會嚴重影響患者行動能力，引起褥瘡、便秘、營養不良、墜積性肺炎等并發癥，是骨質疏松患者死亡的重要原因。以往采用保守治療，囑患者絕對臥床，有時加用背伸位復位，同時應用止痛、抗骨質疏松藥物治療，治療時間長，老年人應臥床，出現便秘、營養不良，骨質疏松加重，嚴重時甚至出現肺部感染、肺栓塞等危及生命；而采用手術植入椎弓根釘復位，因其手術麻醉風險大，花費大，而不能或家屬不愿采用。2012年1月～2013年1月，我院應用PKP（椎體后凸成形術，Percutaneous Kyphoplasty）和PVP（椎體成形術，Percutaneous vertebroplasty）治療治療椎體壓縮骨折患者113例，隨訪超過兩年。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組患者一共113例，患者年齡55～84歲，平均（73.0±14.0）歲；其中男41例，女72例。致傷原因主要為咳嗽、轉身、摔傷、扭傷等低能量損傷，有35例患者無明顯致傷原因。共196個責任椎：T52例，T62例，T73例，T83例，T94例，T1011例，T1128例，T1242例，L140例，L225例，L313例，L410例，L513例。一個椎體患者41例，雙椎體患者55例，三椎體患者9例，四個椎體患者3例。81例患者，共145個椎體行PKP手術治療；其余32例患者，共51個椎體行PVP治療。所有患者均在受傷2個月內住院手術治療。

1.2診斷標準

臨床癥狀：全部患者具有不同程度胸背和（或）腰背部疼痛癥狀。胸椎骨折患者多伴有累不放射痛，腰椎骨折患者多伴有納差、腹脹。排除重度壓縮骨折患者。體征：脊柱骨折處，棘突扣痛陽性。影像學：飛利浦3.0MRI檢查確認責任椎，脊髓無受壓。美國GEl6排螺旋CT、飛利浦3.0MRI示椎管后壁完整，椎管內無骨折片。骨密度及影像學檢查。采用美國CE雙能x線骨密度測試儀測定，本組113例患者T值分布在-1.8SD到-4.29SD，其中骨質減少患者23例，骨質疏松患者90例。PKP與PVP選擇：根據患者經濟情況。

1.3方法

1.3.1手術 所有手術具有介入資質的手術醫師進行。所有患者在局麻下進行，患者俯臥位于手術床，腹部懸空，使胸背部處于過伸位，小腿用軟墊墊起半屈曲位。根據MRI確認疼痛責任椎，調整機頭以病椎為中心，使其兩側椎弓根對稱，椎板前后緣重合。1%利多卡因局麻，透視正位，將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣。胸椎一般采用單側穿刺，胸腰段根據患者椎體大小決定是雙穿還是單穿，腰椎采用雙側椎弓根穿刺。自椎弓根外上象限鉆入穿刺針，當穿刺針尖位于椎弓根影的中線處，機頭調至水平位，根據穿刺針頭在椎體內位置調整是向頭側傾斜，還是向尾側傾斜。針頭穿過椎弓根，進入椎體后1/3處。拔出內芯，插入工作通道，工作通道的前端位于椎體后1/3處。將精細鉆經工作通道緩緩鉆人，鉆頭在側位顯示靠近椎體前壁。如需要取病理，使用咬骨鉗自通道內插入，咬出局部骨質送病理。自通道置入球囊，緩慢向球囊加壓，用DSA監測氣囊位置、大小和形狀；可采用擴張-放松-再次擴張球囊的復位方法。用5mL注射器通過推桿緩慢注入，全程透視檢查，起初緩慢推注，骨水泥逐漸變硬后，可逐漸加快推注速度，監測骨水泥是否滲漏或進入血管。一般每個胸椎2～5mL，每個腰椎4～10mL，無菌敷料包扎傷口。

1.3.2注意事項 術后要求患者絕對臥床24h，之后可佩戴腰圍下床活動。術后患者常規進行運動、營養、抗骨質疏松等治療。采用VAS評分評估疼痛緩解程度。所有患者無失訪。

1.4觀察指標

患者VAS評分，椎體前緣高度變化。

1.5統計學處理

使用SPSS13.0，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1術后一般情況

所有患者手術均順利完成，平均出血2～4mL。每個胸椎注入骨水泥約2～5mL，每個腰椎注入骨水泥約4～10mL。所有患者手術療效滿意，未出現損傷動脈、骨水泥進入血管或椎管等嚴重并發癥。30例患者術后出現惡心、嘔吐，其中2例（均為4個椎體患者）嚴重嘔吐，胃出血。83例患者術后疼痛明顯緩解，下床疼痛無明顯增加；20例患者術后疼痛明顯緩解，但是一旦下床負重，就感覺疼痛，16例患者給予止痛、抗骨質疏松治療、腰背肌鍛煉、佩戴腰圍活動等，1～3個月后緩解，4例患者治療一年后下床活動仍感疼痛，較前有所緩解。

患者均在術后2-7d出院，平均住院日4d。其中有6例患者在1年內再次因其他椎體骨折住院；1例患者隨訪期間去世。

2.2術后功能變化

PKP組、PVP組術前、術后VAS評分及術前與末次隨訪VAS評分有顯著性差異，但是兩組之間差異無統計學意義（P>0.05）。PKP組、PVP組在改善患者疼痛方面作用基本一致。見表1。

PKP組、PVP組術前、術后椎體高度及術前與末次隨訪椎體高度有顯著性差異，同時術后、末次隨訪時椎體高度兩組間有顯著性差異（P<0.01）。PKP組較PVP組在改善椎體高度方面更有優勢。見表2。

2.3病理結果

所有患者術前進行溝通，建議患者取活檢。113例患者中有76例患者取活檢，病理示骨髓瘤1例，漿細胞瘤2例，都在PKP組。

2.4并發癥

術后x線片證實190個椎體無滲漏；6個椎體有滲漏，其中PKP組2個椎體骨水泥向椎間盤滲漏，滲漏率1.38%；PVP組2個椎體骨水泥向前緣，2個椎體向椎間盤滲漏，滲漏率7.84%。但術后患者均無神經根受壓癥狀。PKP與PVP組間滲漏率差異有統計學意義（x2=7.94，P<0.01）。

3.討論

重度骨質疏松的主要癥狀是疼痛，椎體壓縮骨折后，疼痛會加重，嚴重影響患者生活質量，疼痛是否能緩解是治療最重要的評價指標。經皮穿刺椎體成形術的機理：（1）向椎體內注入骨水泥，骨水泥的熱反應及毒性作用殺死椎體內的末梢神經，降低疼痛敏感性；（2）骨水泥可以使椎骨折得到固定，增加椎體的穩定性，起到止痛作用。Buchbinder等報道椎體成形術治療疼痛的骨質疏松性椎體骨折并不比安慰劑更有效。但是很多文獻使用PKP后患者疼痛緩解率達90%以上。本組病例的研究結果顯示，經PVP和PKP治療，均可以明顯減輕患者的疼痛，改善生活質量，術后及末次隨訪VAS評分較術前均有顯著改變，兩組對改善患者疼痛差異無統計學意義（P>0.05）。

所有納入研究的患者不包括重度壓縮骨折患者，患者選擇PKP還是PVP主要根據患者的經濟情況及患者意愿。在本組研究中發現，PKP可有效的改善骨折椎體的楔形變，對病變椎體有一定的復位作用，相應的PVP組沒有復位的作用。本研究與陳衛、徐寶山的研究結果一致，PKP對壓縮的椎體具有復位的作用，而PVP沒有。王強等的研究認為，PKP可以有效較少骨水泥滲漏。本研究中，PKP組滲漏率1.38%，PVP組滲漏率7.84%，組間具有統計學差異。進行球囊擴張后，可以有效減少骨水泥的滲漏。

PVP和PKP術中是否行活檢的問題。我們的隨訪研究中，有76例患者進行椎體骨質活檢，其中發現3例腫瘤患者，分布為1例骨髓瘤，2例漿細胞瘤，腫瘤發生率3.9%。而這3例患者在病理結果出來前，無任何不適，包括化驗單。術中行活檢，不增加手術難度，但是對每一個腫瘤患者來說，早發現可以早治療，所以對每一個椎體壓縮骨折患者，我們術前都進行溝通建議取活檢，尤其是那些沒有明顯致傷原因的患者。

PVP和PKP技術主要涉及兩個要點：（1）怎么穿刺；（2滑水泥的注入量和分布。單穿還是雙穿？2005年Stinmann等研究發現單側穿刺擴張與雙側穿刺擴張的效果及力學性能無顯著差異，這為單側穿刺治療椎體壓縮骨折提供了的理論依據。我們在操作中也體會到了這一點，單側進針只要掌握好角度，骨水泥呈中心分布，治療效果也很好。陳志洪等、黃圣升等認為雙穿會增加—倍的風險，我們實際操作中發現，單傳內傾角度大，要求從椎弓根外側進針，而雙側內傾角度小，自椎弓根投影內外上象限進針，更好掌握，所以我們更傾向雙穿，尤其是腰椎；單傳主要應用于胸椎，自胸肋關節處進針。

關于骨水泥注入量沒有定論。Belkoff等的力學試驗顯示，恢復椎體剛度需向椎體注入6～8mL骨水泥，但是注入2mL骨水泥即可恢復椎體強度，但要恢復椎體剛度需注入6～8mL骨水泥。也有人認為骨水泥注入過多會增加骨水泥的滲漏率。Barr等的研究顯示，胸椎椎體注入骨水泥2～3mL，腰椎椎體注入骨水泥3～5mL，97%的患者疼痛能得到完全緩解。但是高粱斌等認為骨水泥用量與治療效果之間無必然聯系，但是從安全角度考慮，建議胸椎1～2mL，腰椎2～3mL，并盡量使骨水泥分布均勻。陳柏齡等的研究提出：只有骨水泥填充過中線時，兩側椎體剛度才可得到顯著強化。我們研究證實，一般每個胸椎注入2～5mL骨水泥，每個腰椎注入4-10mL骨水泥，可以起到減輕患者疼痛，恢復椎體強度的作用；經過查閱文獻，結合臨床實踐，得出的結論是骨水泥的注入量和分布與臨床效果之間有必然聯系，只所以沒有認為沒有聯系是因為沒有找到聯系。

綜上所述，我們的研究顯示，椎體成形對椎體壓縮骨折具有顯著地治療效果，可以明顯改善患者的生活質量。如果經濟條件許可，建議使用PKP治療；PKP相對PVP更加安全，并且能夠進行一定程度的骨折復位。如果能在術中同時進行活檢，可以做到腫瘤的早期診斷。針對椎體成形的手術技巧，尤其是骨水泥的用量，希望可以采用更好地軟件進行研究，更加精確的研究骨水泥和效果的關系。