腹膜轉運特性與糖尿病腎病腹膜透析患者預后的關系

王俊坦

[摘 要] 目的：探討研究腹膜轉運特性與糖尿病腎病腹膜透析患者預后的關系。方法：選取我科于2010年7月至2012年7月收治的糖尿病腎病腹膜透析患者86例，按照腹膜平衡試驗中D/Pcr分為HPD組（D/Pcr>0.65，共40例）與LPD組（D/Pcr≤0.65，共46例）。觀察對比兩組患者營養狀況和預后情況。結果：兩組治療前營養狀況指標和SGA營養不良例數差異無統計學意義（P>0.05），治療后HPD組nPNA較治療前顯著降低，LPD組ALB和nPNA較治療前顯著升高，差異均具有統計學意義（P<0.05），且治療后HPD組SGA營養不良比例高于LPD組，差異具有統計學意義（P<0.05）；治療1年后兩組轉血液透析、轉腎移植以及死亡的比例差異均無統計學意義（P>0.05），治療2年后，HPD組死亡比例為17.50%，較LPD組的2.17%顯著升高（P<0.05），治療3年后，HPD組轉血液透析、轉腎移植以及死亡比例分別為22.50%、32.50%和40.00%，LPD組分別為4.35%、10.87%和4.35%，組間差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論：腹膜轉運特性與糖尿病腎病腹膜透析患者營養狀況和預后效果均存在相關性，高腹膜轉運特性可能導致營養不良。

[關鍵詞] 腹膜轉運特性；糖尿病腎病；腹膜透析；預后效果

中圖分類號：R 587.1 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-114-03

DOI：10.11876/mimt201604043

糖尿病腎病（DN）已成為繼各種腎小球腎炎之后導致終末期腎病的第二大原因[1]。1型糖尿病多在10～15年并發DN，而2型糖尿病發生DN所需時間明顯縮短[2]。DN終末期患者往往需要采用腎臟替代療法，腹膜透析是DN終末期透析首選方案[3]。腹膜透析易發生血糖水平升高、冠心病、營養不良、腹膜感染等不良事件，腹膜透析患者預后的影響因素研究已成為熱點。我院對86例DN腹膜透析患者進行腹膜轉運特性和預后效果觀察，認為可通過控制腹膜轉運特性改善患者預后，研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我科于2010年7月-2012年7月收治的DN腹膜透析患者86例，所有患者均行腹膜平衡試驗，按照Twardowski試驗標準評估腹膜溶質轉運特性，4h透出液肌酐/血漿肌酐（D/Pcr）0.81～1.03為高轉運；0.66～0.80為高平均轉運；0.50～0.65為低平均轉運； 0.34～0.49為低轉運，高轉運和高平均轉運為HPD組，低轉運和低平均轉運為LPD組。HPD組入組40例，LPD組入組46例。排除標準：1）移植腎失敗或血液透析轉為腹膜透析患者；2）合并癌癥等嚴重器質性疾病。本研究經過我院倫理委員會成員一致通過，患者簽署知情同意書。經對比，兩組患者性別、年齡、體質指數（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等基本病例資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 透析方法

PD-2雙聯系統腹膜透析液（購自美國Baxter醫療用品有限公司），選擇CAPD方案行腹膜透析，透析液成分主要為：鈉132.00mEq/L、氯96mEq/L、乳酸根40.00mEq/L、鈣3.5mEq/L、鎂0.50mEq/L，6000～8000 mL/d。

1.3 營養狀況測定及預后

分別于治療前后同一時間段檢測血紅蛋白（Hb）、每日蛋白質攝入量（DPI）、血清白蛋白（ALB）、標準化蛋白質呈現率（nPNA），并按照加拿大-美國腹膜透析研究組制定的相關標準進行主觀綜合性營養評估（SGA），1～2分為重度營養不良，3～5分為輕中度營養不良，6～7分為營養良好，SGA評分越高，表示患者的營養狀況越好。

隨訪3年，預后轉歸包括血液透析、轉腎移植、死亡等[4]。

1.4 統計學分析

數據統計采用SPSS19.0統計學軟件包處理，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用（%）表示，卡方χ2檢驗，P<0.05為表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養狀況比較

如表1所示，兩組治療前營養狀況指標差異無統計學意義（P>0.05），治療后HPD組nPNA較治療前顯著降低，LPD組ALB和nPNA較治療前顯著升高，與治療前比較差異均具有統計學意義（P<0.05），治療后兩組間比較，DPI、nPNA及SGA營養不良例數差異均具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組預后比較

如表2所示，治療1年后，兩組轉血液透析、轉腎移植以及死亡的比例差異均無統計學意義（P>0.05），治療2年后，HPD組死亡比例較LPD組顯著升高，治療3年后，HPD組轉血液透析、轉腎移植以及死亡比例均較LPD組顯著升高，差異均具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

DN屬于糖尿病患者常見并發癥之一，研究表明[5]，糖尿病發病5～20年內發生DN的機率較高，在20～30年內將逐漸進展為終末期腎病[6]。該病患者機體存在復雜的代謝紊亂機制，和遺傳因素、腎臟血流動力學異常、高血糖水平引發的代謝異常等因素有關[7-8]，其臨床表現主要有水腫、蛋白尿、貧血、高血壓、腎功能不全等。終末期DN較其他腎臟疾病更加棘手，且預后極差。腹膜透析通過腹膜將體內過多的溶質和液體清除排出，并以內皮細胞基底膜、間皮細胞和細胞間質作為物質交換的基礎，腹膜透析患者只需每日更換2～4次透析液，且不必前往醫院，完全脫離血液透析機，醫療費用明顯減少，更易被患者接受[9-10]。但是該治療方法預后受營養狀況、依從性、腹膜轉運特性、血糖水平等因素的影響。

腹膜轉運特性是評定患者腹膜對小分子溶質清除能力的重要指標，該方法的原理是在一定條件下，分別檢測腹膜透析液與血液中肌酐、葡萄糖水平的比值，間接了解腹膜對小分子溶質的清除能力[11-12]，D/Pcr值越高，腹膜對溶質清除能力就越強，也更容易達到客觀靶目標值[13]。目前，國內外學者關于腹膜轉運特性對DN腹膜透析患者的預后影響并未達成一致意見。Agnieszka等[14]研究顯示，高腹膜轉運特性DN腹膜透析患者與低轉運特性患者3年生存率無明顯差異，前者雖對小分子溶質的清除能力增強，但更易導致營養不良和血糖水平升高，導致不良預后。國內趙軍強等[15]研究顯示，高轉運特性DN腹膜透析患者營養狀況較低轉運特性患者明顯降低，且死亡率較低轉運特性顯著升高，他們認為高轉運特性導致患者血糖水平難以控制在理想范圍內，在一定程度上加重病情程度。本研究結果表明，HPD組經過治療后影響狀況較LPD組患者顯著降低，且前者2年后死亡率、3年后轉血液透析、腎移植、死亡比例均較后者顯著升高，表明高腹膜轉運特性患者隨著腹膜透析時間的延長，營養不良狀況和病情程度逐漸加重，預后質量較差，原因可能有：1）高腹膜轉運特性患者水分清除能力差，較易產生高血壓、全身水腫、胃腸瘀血、心血管疾病等并發癥，從而阻礙營養物質的吸收；2）高腹膜轉運特性患者對小分子溶質的清除能力強，加重營養不良狀況；3）高腹膜轉運特性超濾量少，導致代謝負平衡，影響預后效果。

綜上所述，腹膜轉運特性和DN腹膜透析患者預后存在一定相關性，其中腹膜轉運特性越高，患者營養狀況和預后越差，反之則越好。因此，可以采取有效手段，將腹膜轉運特性控制在理想水平，既能保證患者營養狀況，又能控制病情，改善預后。

參 考 文 獻

[1] 林善錟.糖尿病腎病[J].中華內科雜志，2005，44（03）：229-231.

[2] 賈偉平.糖尿病腎病流行病學，病因及發病機制新啟示[C]//中華醫學會腎臟病學分會2010學術年會專題講座匯編.2010.

[3] 李巧玲.血液透析與腹膜透析治療終末期糖尿病腎病療效的比較[D].長春：吉林大學，2012.

[4] Yoshida S，Ishizawa K，Ayuzawa N，et al.Local mineralocorticoid receptor activation and the role of Rac1 in obesity-related diabetic kidney disease[J].Nephron Exp Nephrol，2014，126（01）：16-24.

[5] 張少崇，汪年松.低鈣透析液對腹膜透析患者礦物質和骨代謝的影響[J].中華腎臟病雜志，2015，31（05）：393-394.

[6] 洪雯霞，俞崗，崔勇平，等.DN致終末期腎病行維持性腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化及預后的臨床研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2015，16（05）：410-413.

[7] 常哲毅.腹膜透析、血液透析治療終末期糖尿病腎病的療效比較[D].杭州：浙江大學，2011.

[8] 呂蓉，李恒，徐楠，等.糖尿病腎病與非糖尿病腎病終末期腎病患者長期生存率報道[C]// 浙江省腎臟病學術年會.2012.

[9] 胡智慧.腹膜透析治療糖尿病腎病終末期患者入院原因分析[C]// 中華醫學會腎臟病學分會2011學術年會.2011.

[10] 桂志紅，吳凌慧，張小如，等.糖尿病腎病腹膜透析患者蛋白能量消耗狀態[C]// 浙江省腎臟病學術年會.2012：219-222.

[11] 毛曉玲.糖尿病腎病終末期腎臟替代治療中幾個相關問題的處理[J].內科急危重癥雜志，2002，8（3）：155-156.

[12] 周巖，周婷婷，程震，等.腹膜透析治療終末期狼瘡性腎炎的臨床觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2015，24（03）：225-230.

[13] 高海琳.終末期糖尿病腎病患者的血糖控制[C]//第六次中國中西醫結合糖尿病學術會議論文匯編.2002：46-48.

[14] Piwkowska A，Rogacka D，Angielski S，et al.Insulin stimulates glucose transport via protein kinase G type I alpha-dependent pathway in podocytes[J].Biochem Biophys Res Commun，2014，446（1）：328-334.

[15] 趙軍強，王煥從，張麗琴，等.終末期糖尿病腎病腹膜透析治療療效[J].現代儀器與醫療，2015，21（04）：89-91.