腕掌側入路加壓螺釘由腕舟骨近極向遠極固定和由遠極向近極固定對腕舟骨骨折的療效比較

丁德偉

[摘要]目的 探討腕掌側入路加壓螺釘從近極到遠極治療腕舟骨骨折和從遠極向近極治療腕舟骨骨折兩種方法的臨床療效。方法 選取我院2012年1月～2015年1月進行治療的腕舟骨骨折患者100例作為研究對象，隨機分成觀察組和對照組，每組50例，其中觀察組采用從近極到遠極的方法治療，對照組采用從遠極向近極治療。比較兩組患者的臨床效果。結果 觀察組患者愈合時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者有效率、術后疼痛VAS評分、膝關節(jié)活動范圍評分、改良Mayo腕關節(jié)功能評分均明顯優(yōu)于術前和對照組術后，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 觀察組患者采用從近極到遠極治療腕舟骨骨折，其療效要優(yōu)于對照組患者，因此值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞]腕舟骨骨折；腕掌側入路；加壓螺釘；遠極固定；近極固定

[中圖分類號]R683.4 [文獻標識碼]B [文章編號]2095—0616（2016）08—211—04

腕舟骨骨折大多數因為患者摔傷或者墮落傷，導致腕關節(jié)背伸位支撐所導致，當發(fā)生骨折之后，患者的主要表現如下：患者的腕關節(jié)出現局部腫脹，鼻煙窩出現軟組織凹陷，患者出現不同程度的腕關節(jié)疼痛，部分患者的腕關節(jié)活動會受到損害。腕舟骨骨折是腕部高發(fā)的骨折種類之一，占所有腕部骨折的71.2%。由于腕部的供血情況比較特殊，易在腕部發(fā)生骨折后出現骨壞死或骨不連的現象。治療不當易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響腕關節(jié)運動功能。本次研究主要探討從近極到遠極以及從遠極向近極兩種治療方法，比較哪種方法更適合治療腕舟骨骨折，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究觀察我院2012年1月～2015年1月收治的100例外傷引起的閉合性舟骨骨折患者，患者隨機分為觀察組（腕掌側入路加壓螺釘從近極到遠極組）和對照組（腕掌側入路加壓螺釘從遠極向近極組）。觀察組患者中男38例，女12例，年齡18～67歲，平均（36.0±5.3）歲；左側11例，右側39例。按照舟骨骨折Herbert分類方法，Ⅰa型骨折2例，Ⅰb型骨折6例，Ⅱa型骨折5例，Ⅱb型骨折18例，Ⅱc型骨折6例，Ⅱd型骨折5例，Ⅱe型骨折4例，Ⅲ型骨折1例，Ⅳa型骨折2例，Ⅳb型骨折1例。對照組患者中男40例，女10例，年齡18～61歲，平均（35.1±5.1）歲；左側14例，右側36例。按照舟骨骨折Herbert分類方法，Ⅰa型骨折5例，Ⅰb型骨折4例，Ⅱa型骨折6例，Ⅱb型骨折17例，Ⅱc型骨折5例，Ⅱ d型骨折4例，Ⅱe型骨折3例，Ⅲ型骨折3例，Ⅳa型骨折2例，Ⅳb型骨折1例。兩組患者年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2手術方法

1.2.1觀察組 采取從近極到遠極治療方法。采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，上氣囊止血帶；經掌側入路，以舟骨結節(jié)為中心縱向“S”型切開，依次切開皮膚、皮下組織及橈側腕屈肌腱的腱鞘，分別將橈側腕屈肌腱和橈血管牽向橈側和尺側，暴露腕關節(jié)囊并縱向切開：背伸腕關節(jié)，顯露骨折端，清除斷端之間的組織（陳舊性骨折者需刮除斷端之間的瘢痕或硬化組織）。醫(yī)生要將患者的橈動脈向橈側牽引開，從而展現出腕骨前的韌帶和關節(jié)囊，并進行縱行切開掌側韌帶和關節(jié)囊，清晰顯露腕骨骨折位置，使用克氏針從近極到遠極進行鉆入，固定骨折端，從舟韌帶附近沿著舟骨軸放置合適的加壓螺釘。最后拔除克氏針，活動患者的腕關節(jié)，檢查骨折端是否穩(wěn)定，待穩(wěn)定之后，再進行切口的閉合工作。

1.2.2對照組 使用同樣規(guī)格的克氏針從骨折位置由遠到近進行鉆入，固定骨折的位置，以同樣的方式在從舟韌帶附近沿著舟骨軸放置合適的加壓螺釘。最后拔除克氏針，活動患者的腕關節(jié)，檢查骨折端是否穩(wěn)定，待穩(wěn)定之后，再進行切口的閉合工作。術中對陳舊性舟骨骨折取自體髂骨或橈骨莖突進行植骨。術后以短石膏托將患手固定于腕關節(jié)中立位、拇指外展位，4周后去除石膏外固定開始指間關節(jié)和掌指關節(jié)功能鍛煉。每月拍攝1次X線片，直至骨折愈合。

1.2.3術后處理 兩組患者在手術后4周，去除石膏進行康復鍛煉，在進行CT影像檢查之后再進行負重活動。

1.3觀察指標

采用視覺模擬評分對術后4個月關節(jié)疼痛程度進行評價，0分為無痛，10分為最痛。并采用Jamar測力計測量腕關節(jié)活動度，包括：腕關節(jié)背伸、掌屈、尺偏、橈偏等。腕關節(jié)功能評分采用改良Mayo評分進行評價，包括功能狀態(tài)25分、握力25分、疼痛程度25分、活動范圍25分；優(yōu)：91～100分；良：80～90分；可：65～79分；差：<65分。

1.4療效標準

末次隨訪參照Herbert和Fisher腕舟骨骨折評價標準評定手術效果，0級：非常滿意，無癥狀，功能正常，活動不受限，影像學檢查示愈合牢固，無畸形；1級：改善，輕微癥狀，功能略差，活動不受限，影像學檢查示愈合良好，輕微畸形：2級：無改善，中度癥狀，功能較差，活動較受限，影像學檢查示可疑愈合，明顯畸形；3級：加重，癥狀嚴重，功能明顯喪失，活動受限，影像學檢查示不愈合，螺釘松動?？傆行?[（0級+1級），總例數]×100%。

1.5統(tǒng)計學分析

采取SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數資料采用x²檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者愈合時間比較

觀察組患者愈合時間為（10.6±1.3）周，對照組患者愈合時間為（16.8±4.5）周，兩組患者愈合時間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=9.360，P<0.05）。

2.2兩組患者療效比較

觀察組患者總有效率為98.0%，對照組患者總有效率84.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3兩組患者手術前后疼痛VAS評分、膝關節(jié)活動范圍比較

兩組患者術前疼痛VAS評分、膝關節(jié)活動范圍比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）：觀察組患者術后疼痛VAS評分、膝關節(jié)活動范圍評分明顯優(yōu)于術前和對照組術后，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4兩組患者手術前后改良Mayo腕關節(jié)功能評分比較

兩組患者術前改良Mayo腕關節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組患者術后改良Mayo腕關節(jié)功能評分明顯優(yōu)于術前和對照組術后，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

腕舟骨形狀不規(guī)則，位于遠近兩排腕骨之間，是兩排腕骨運動的銜接部位，對于維持腕關節(jié)的穩(wěn)定性和良好的運動功能具有重要作用。腕舟骨發(fā)生骨折后常會發(fā)生骨壞死或者骨不連的現象，導致骨壞死和骨不連的原因可能有固定操作并未實現完全或由其他原因引起的腕舟骨的血供減少。多數學者認為，新鮮穩(wěn)定的舟骨骨折采用閉合復位外固定即可取得良好的臨床療效，不穩(wěn)定的新鮮骨折及陳舊骨折需要手術治療。但有研究表明，與閉合復位外固定相比，切開復位內固定治療無移位的新鮮腕舟骨骨折可明顯縮短骨折愈合時間，可使患者獲得更好的關節(jié)功能。腕橈背側入路的方法會對腕舟骨的血管網的供血能力造成影響，減緩了骨折愈合的速度，甚至會出現骨壞死或者骨不連的現象。而腕掌側入路方式對舟骨骨外血管造成的損害很小，對骨折的愈合有更好的治療效果。因此，筆者認為腕舟骨骨折特別是有移位的骨折應盡量采用切開復位內固定治療。切開復位內固定治療腕舟骨骨折的手術入路主要有掌側入路和背側入路，掌側入路對舟骨的主要血供動脈腕背側滋養(yǎng)動脈損傷較小，且周圍肌腱的干擾較少。喻永新等經掌側入路手術的患者骨折愈合較快。除了保護骨折部位的血液供應，骨折線接觸的緊密程度和內固定的可靠性也是影響骨折愈合率的關鍵因素。空心螺釘固定可為舟骨骨折部位提供良好的加壓作用，固定可靠，保證早期功能鍛煉期間斷端之間的穩(wěn)定性，與克氏針固定相比可明顯提高骨折的愈合率。本研究結果顯示，保護患者腕舟骨血供情況、促進骨折愈合情況，并有效改善腕關節(jié)功能，對患者進行從近極到遠極治療，其療效要明顯高于從遠極向近極治療。此外，腕舟骨骨折屬于節(jié)內骨折，經常合并患有軟骨骨折。在治療的過程中應該盡量保護患者的腕舟骨血運量，并保證骨折端具有良好的復位，通過固定保證復位后具有良好的位置。本研究結果顯示觀察組患者愈合時間為（10.6±1.3）周，對照組患者愈合時間為（16.8±4.5）周，兩組患者愈合時間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=9.360，P<0.05）；觀察組患者總有效率為98.0%，對照組患者總有效率為84.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者術后疼痛VAS評分、膝關節(jié)活動范圍評分明顯優(yōu)于術前和對照組術后，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者術后改良Mayo腕關節(jié)功能評分明顯優(yōu)于術前和對照組術后，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示使用加壓螺釘固定腕舟骨骨折，具有良好的固定和加壓作用，從而有效保證腕舟骨骨折后能維持良好位置，有效促進功能恢復，提高治愈率。本研究結果顯示，對患者進行腕掌側入路加壓螺釘由腕舟骨近極向遠極固定治療，能夠有效保證腕舟骨血運情況，是治療腕舟骨骨折有效的方法之一，值得在臨床上推廣應用。