外傷性十二指腸損傷的外科診斷與治療分析

牟云川　黃世華　翟勛

[摘要]目的 探討外傷性十二指腸損傷的外科診斷并總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 選取2010年5月～2015年5月42例外傷性十二指腸損傷患者，對患者的臨床資料采用回顧性的分析方法研究。結(jié)果 在收治的42例外傷性十二指腸損傷患者中，40例治愈，2例死亡，死亡率為4.76%。結(jié)論對外傷性十二指腸損傷患者進行早期診斷和有效及時的手術(shù)對患者的治療起著舉足輕重的作用，手術(shù)中仔細檢查和全面探查，盡早的診斷、盡早的治療是提高其臨床療效的關(guān)鍵所在。通常對十二指腸損傷修補和對十二指腸憩室化進行改進，是目前我們首選的方法之一。選擇合適的手術(shù)方式才能降低死亡率，使并發(fā)癥的概率也相應(yīng)減小到最低。

[關(guān)鍵詞]外傷性十二指腸損傷；治療體會；外科治療

[中圖分類號]R656.64 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-130-04

十二指腸損傷通常是指一種較為嚴重的腹部外傷的疾病，因為十二指腸通常表現(xiàn)為特別的解剖結(jié)構(gòu)和生理個性特征患者損傷以后，病理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，不僅有組織出現(xiàn)破損、流血，而且由于十二指腸發(fā)生滲漏和某些化學(xué)的刺激作用，導(dǎo)致十二指腸組織的破損，和丟失一些組織液，會導(dǎo)致較嚴重的毒血并發(fā)癥。其患者的損傷大多數(shù)為復(fù)合傷，并發(fā)癥發(fā)生的概率極高，漏診最低10%。最高達20%，對十二指腸損傷患者的診斷通常有極大的困難，而且常常會出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象，對其處理起來，困難倍加、情況也較復(fù)雜。隨之而來的并發(fā)癥也較多且大多數(shù)也較為嚴重，死亡率極高。所以對患者的早期診斷，積極正確的治療以及采取合理的手術(shù)方式尤為重要，使我們可以有效成功的救治患者，而且把十二指腸損傷患者發(fā)生的并發(fā)癥的概率和死亡率降到最低，此項最為關(guān)鍵，本研究通過回顧性的分析十二指腸損傷患者的診斷和治療方式，盡可能的減少并發(fā)率和死亡率。進而提高患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)將我院救治的42例十二指腸損傷患者會診治療體會報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2010年5月～2015年5月來我院救治的42例患者為研究對象，男26例，女16例。年齡5～72歲，平均（38.6±11.7）歲。42例十二指腸損傷患者中，閉合性十二指腸損傷的患者38例，占90%，發(fā)生意外交通損傷15例、被重物壓傷7例、高處墜落損傷5例，被馬踢傷4例，打架斗毆7例，而患者受到開放性損傷只有4例，所占比例相對于閉合性損傷較小，其中被刀刺傷2例，因槍彈受傷2例。十二指腸損傷球部9例，降部6例，且橫部12例患者。降部和水平部交匯處的部位損傷3例，升部受傷的2例。

1.2臨床癥狀和體能特征

42例患者都有輕重不同程度的腹痛和腹膜受到刺激的特征，患者表現(xiàn)休克18例，出現(xiàn)嘔吐22例，表現(xiàn)陽性的12例，患者血清淀粉酶增加8例，患者腹部x線片出現(xiàn)腰大肌影不清楚12例，右腎附近出現(xiàn)游離氣體11例，口服某種造影劑時其損傷口外溢10例。患者的一般情況比較以及臨床體能特征分析，見表1。

2.結(jié)果

2.1患者復(fù)合傷以及損傷級別

肝臟損傷10例，胰腺損傷10例，脾臟受傷6例，結(jié)腸傷7例，患者胃部受到損傷6例，發(fā)生脛骨骨折7例，而上肢骨折5例，患者的損傷程度分級類別：Ⅱ級，十二指腸穿孔出現(xiàn)破裂現(xiàn)象，無任何的胰腺損傷；Ⅲ級，十二指腸穿孔出現(xiàn)破裂現(xiàn)象而胰腺損傷程度較輕，未損害主胰管；Ⅳ級包括全部的十二指腸而同時胰腺損傷程度較嚴重。見表2。

2.2手術(shù)方法及手術(shù)以后患者的并發(fā)癥的情況

選取的42例患者都進行手術(shù)，根據(jù)患者的不同情況實施手術(shù)治療，其中十二指腸破裂進行修補加經(jīng)過胃管或者胃造瘺管十二指腸手術(shù)減壓手術(shù)16例，破裂的修補加三造口術(shù)具體包括：十二指腸造瘺、胃部造瘺還有膽總管T管的引流以及近端的某些空腸造瘺18例，進行十二指腸憩室化手術(shù)8例，對患者進行手術(shù)后，患者的一些并發(fā)癥的具體情況包括十二指腸瘺3例，腹腔出現(xiàn)膿腫的有2例，肺部發(fā)生感染2例，急性的腎功能衰竭1例，胰腺炎患者1例，其并發(fā)癥的概率達21.4%，見表3。

2.3治療療效

42例十二指腸患者，40例治愈，救治率達95.23%，2例死亡，死亡率為4.76%，手術(shù)后的并發(fā)癥也全部治愈，無遠期的并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.討論

十二指腸很少是由一些比較銳利的器物傷害所導(dǎo)致的，大多數(shù)是由于患者的腹部受到閉合性的傷害，患者的損傷機制大致分為兩類：一是患者的腹部部位受到極大的暴力沖撞，患者的前腹壁朝著脊椎方向發(fā)生擠壓，而十二指腸的第二、第三部位以及胰尾朝著脊柱右側(cè)方向移動，同時十二指腸的第一、第四部位以及胰的尾部向著左面方向移動，在此過程中產(chǎn)生了剪切力。二是幽門和十二指腸空腸的區(qū)域由于突發(fā)性的被暴力沖撞所以發(fā)生關(guān)閉，導(dǎo)致十二指腸段呈關(guān)閉性的狀態(tài)。其腔內(nèi)壓力突然增加，最后出現(xiàn)腸腔破裂，且損傷的大多數(shù)是十二指腸的第二、第三部位。十二指腸與其他腹部損傷相比，常常會被誤診或者因為某種原因而導(dǎo)致誤診，有的甚至發(fā)生死亡等嚴重后果，這主要由以下幾個因素：（1）患者表現(xiàn)的臨床癥狀有時會與十二指腸損傷實際程度不一致；（2）十二指腸損傷往往與其他腹部損傷相交叉，其他的臟器受傷容易覆蓋其十二指腸損傷，某些患者的檢查報告未能充分顯示十二指腸損傷，而相關(guān)醫(yī)護人員又對報告過度依賴，引起診斷延誤；（3）由于后腹膜覆蓋了十二指腸的第二、三、四段，在探查時會被遺漏。盡早的診斷、盡早的治療是治療十二指腸的關(guān)鍵所在，有學(xué)者指出十二指腸受傷到進行手術(shù)時間超過24h，會成為嚴重損傷，如果>24h死亡率可達40.1%，術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥的概率也較高。合適正確的術(shù)后處理是降低并發(fā)癥發(fā)生的概率的關(guān)鍵所在，不僅要進行有必要的疾病抗感染，抗休克以及酸解保持平衡，而且還要格外注意腸內(nèi)的營養(yǎng)支撐治療，這是由于十二指腸受傷后，胃腸長期處于減壓狀態(tài)，身體的體液和蛋白質(zhì)大量丟失，手術(shù)后早期可進行全部胃腸高營養(yǎng)，或者素飲食物，以改善全身的營養(yǎng)狀態(tài)。

在治療十二指腸患者時，應(yīng)做到以下幾個方面：（1）及時糾正患者休克、水電解質(zhì)發(fā)生紊亂以及酸堿不平衡，保持一定的血容量；（2）在手術(shù)探查中一定要正確、全面，特別是有其他臟器受傷時，不要發(fā)生遺漏，如有可疑現(xiàn)象及時再次進行十二指腸的探查；（3）選擇手術(shù)方式時一定要采用最安全、最簡單的方式進行手術(shù)，手術(shù)方案盡可能的簡單化，最安全化，把患者的死亡率降到最低。（4）患者的血供腸壁組織盡力保留，為了防止由于縫合口的張力太大而出現(xiàn)腸瘺；（5）胃腸減壓一定要合理且要持續(xù)進行，十二指腸的內(nèi)壓力的減少是有效防止腸瘺的重要方法。（6）對患者充分的腹膜外引流可有效減小腸瘺和腹腔內(nèi)發(fā)生感染的一個重要措施。

在本研究中，選擇2013～2015年來我院會診的42例十二指腸患者為研究對象術(shù)后治愈40例，治愈率達95.23%，僅有2例死亡，死亡率較小。因此對患者的早期診斷和盡早的治療、合適的手術(shù)方式式改善十二指腸患者臨床癥狀的有力措施。降低死亡率和并發(fā)率。本研究與其他研究結(jié)果相類似。

綜上所述，在對十二指腸損傷患者進行治療時，極高的警惕性是早期診斷十二指腸損傷的基礎(chǔ)，早期診斷的關(guān)鍵是進行仔細全部的探查，許多檢驗方法進行聯(lián)合應(yīng)用是治療十二指腸損傷患者的輔助手段，采用合適的手術(shù)方式進行有效及時的治療，且手術(shù)后對患者的臨床表現(xiàn)進行綜合處理，可顯著增加此疾病的手術(shù)成功率。