PPP模式在公立醫(yī)院改革中的應用

解凈宇

中圖分類號：F810 文獻標識碼：A 文章編號：1002-5812（2016）14-0080-03

摘要：近年來，PPP 模式（公私協(xié)作或公私合作伙伴關系）逐步應用于我國醫(yī)療衛(wèi)生等多個公共經(jīng)濟領域。本文將從介紹PPP 模式的概念入手，以 PPP 模式在云南省醫(yī)療衛(wèi)生領域應用的成功樣本——甘美國際醫(yī)院模式為例，論述了PPP 模式在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)如何應用，并有針對地提出了相關對策和建議。

關鍵詞：PPP模式 醫(yī)療衛(wèi)生 公立醫(yī)院

一、前言

國家對醫(yī)療衛(wèi)生領域的資源投入逐年遞增，由2009年的3 994.19億元上升到2012年的7 245.11億元，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比例由2009年的5.23%提升到2012年的5.75%。但面對百姓對醫(yī)療的實際需求，仍有較大缺口。如何解決人民日益增長的醫(yī)療需求與有限醫(yī)療供給之間的矛盾，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要問題。2005年3月，中央、國務院制定下發(fā)了《關于鼓勵支持和引導個體私營等非公有制經(jīng)濟發(fā)展的若干意見》，該意見強調(diào)允許非公有資本進入社會事業(yè)、公用事業(yè)、基礎設施和壟斷行業(yè)等領域。這為問題的解決提供了除政府加大投入外的另一種解決思路——發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生PPP項目。PPP模式，又稱為公私合營模式（Public—Private—Partnership的字母縮寫），是指政府與非政府組織，共同出資合作建設公共基礎設施項目，或是為了提供某種公共物品和服務，以特許權協(xié)議為基礎，形成合作關系，并通過簽署合同來明確雙方的權利和義務，并以市場化的運作，確保合作的順利完成，最終使合作各方達到比預期單獨行動更為有利的結果。

PPP模式具有以下三個方面特征：第一，PPP模式是一種多主體風險共擔并相互監(jiān)督的混合經(jīng)營模式。第二， PPP模式是政府職能轉變的標志。由于政府主導的公共服務往往有限且效率降低，影響了社會公共福利。政府開展PPP模式，由參與者轉變?yōu)榉展┙o的規(guī)范者。第三，PPP模式的核心在于社會資本的流入，為公共產(chǎn)品的提供注入了新活力，同時引導民間資本投資方向。

二、PPP項目在醫(yī)療領域的應用及作用

2010年5月13日，國務院發(fā)布《關于鼓勵和引導民間投資健康發(fā)展的若干意見》（以下簡稱“新36條”），其中提出“鼓勵民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)”。新36條明確了在醫(yī)療衛(wèi)生領域引入民間資本的理念和具體的應用方面，強調(diào)了PPP模式醫(yī)院與“公立醫(yī)院享受平等待遇”，這無疑向民間資本發(fā)出了積極信號，確保民間投資PPP項目獲得平等競爭機會，消除了民間投資者的投資顧慮。

私人資本引入衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)可以發(fā)揮兩種不同力量的各自優(yōu)勢。政府部門具有很強的行政控制，而私營部門可以在變化的環(huán)境中快速做出反應，自發(fā)適應性強，且專業(yè)化程度高。PPP模式可以充分發(fā)揮不同組織的優(yōu)勢，規(guī)避風險，實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的最大化。

本文以昆明市第一人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院改革為例，介紹PPP模式在我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的應用方法。昆明市第一人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院是經(jīng)過昆明市人民政府確立的，總建筑面積151 475平方米，總投資約11億元，設置病床1 100張，定位于大型國際化標準醫(yī)院。由云南省城市建設投資有限公司與昆明市衛(wèi)生局共同出資組建，采用了PPP模式中的BOO模式（建設-擁有-經(jīng)營）。具體操作如下：

首先，經(jīng)過昆明市人民政府確立批準成立云南城投甘美醫(yī)療投資管理有限公司，公司由云南省城市建設投資有限公司與昆明市衛(wèi)生局共同出資組建，公司于2009年11月12依法取得企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，注冊資本金7.5億元，其中云南省城市建設投資有限公司投入現(xiàn)金4.5億元，昆明市第一人民醫(yī)院以現(xiàn)有全部資產(chǎn)整體作價3億元入股。它的成立是昆明突破公立醫(yī)院產(chǎn)權改革，鼓勵社會資本參與改制重組賣出的實質性一步，也標志著全國第一家由國有企業(yè)并購三級甲等醫(yī)院取得實質性進展。同時，政府履行其監(jiān)督職能，保證醫(yī)院的“公益性”可以繼續(xù)延續(xù)。

然后，運營階段的核心內(nèi)容是把醫(yī)院交給專業(yè)醫(yī)療管理機構進行管理。甘美醫(yī)院通過醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈管理、改善醫(yī)療服務環(huán)境、植入專利、商標等無形資產(chǎn)、引進管理團隊、促進多點行醫(yī)等方式，推動企業(yè)化管理，落實法人治理結構、分配機制、運營機制改革。2012年8月，甘美公司與美國桑福德醫(yī)療集團簽訂合作意向，在甘美國際醫(yī)院合作共建國內(nèi)首個國際兒童診所。除此之外，在與美國桑福德醫(yī)療集團合作之前就由衛(wèi)生部原部長陳竺指定與法國的兩家醫(yī)院進行合作，并派醫(yī)院工作人員到法國醫(yī)院進行交流學習，同時還邀請法國醫(yī)生來醫(yī)院坐診。為保證甘美國際醫(yī)院的診療水平，更好地服務于廣大群眾，醫(yī)院將利用幾年的時間通過全世界公認的醫(yī)療服務標準：JCI認證。

通過多年的運營實踐，證明PPP模式是社會資本進入醫(yī)療領域風險小、困難也小的有效方式的同時，也是公立醫(yī)院改革的一條有效途徑。對社會資本來講，通過資本投入和管理投入取得經(jīng)營權，并不改變公立醫(yī)院的屬性，可繼續(xù)享受公立醫(yī)院的政策，減少了審批制，同時，通過企業(yè)化管理，提升原有醫(yī)務人員能力，激發(fā)其活力，解決社會辦醫(yī)的最大難題——人才來源問題。同時，PPP模式下治理結構是實現(xiàn)公立醫(yī)院 “政企分離”的關鍵。PPP模式可描述為社會力量參與型，其核心特征是引入專業(yè)醫(yī)療管理機構和獨立的第三方評估機構，建立以社會力量參與的、以理事會為核心的公立醫(yī)院法人治理結構，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權力運行機制。

這一模式主要特點可以概括為：首先，由出資人與社會力量共同擔任的理事會，實現(xiàn)了由社會資本方擔任院長職務，成為醫(yī)院的法人，保障投資人的權益，同時取消院長的行政級別；第二，保留公立醫(yī)院原有事業(yè)編制的前提下，將行政任免改為聘任制，放開人員工資總額控制以加強激勵機制；第三，建立醫(yī)院自律、政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的多位一體的監(jiān)管機制；同時，實踐證明該方案符合公立醫(yī)院改革的方向。

三、我國公立醫(yī)院治理現(xiàn)狀及存在的問題

衛(wèi)生部于2010年發(fā)布了《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，對公立醫(yī)院補償機制、監(jiān)管體制、績效考核機制進行全面整改，以期實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性與有效性的雙重目標。自新醫(yī)改實施以來，醫(yī)療服務質量不斷提高，公益性目標日益受到重視。但從醫(yī)改的成效來看，尤其是公立醫(yī)院的改革來看，仍然存在諸多的不足與問題。在效率方面表現(xiàn)主要有以下幾點：

首先是政府投入不足與失效并存。雖然我國用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出逐年增長，但是畢竟政府財力有限，且公共需求項目繁多，因此，政府對公立醫(yī)院投入依然是力不從心。而更重要的是，政府的資金使用效率偏低的問題依然存在。對于財政撥款使用存在著嚴格的操作程序，為了使財政資金到期不被收回，資金使用的必要性、效率性以及效果性并不能得到充分的考慮，這又再次降低了財政資金的使用效率。

其次是“以藥養(yǎng)醫(yī)”屢見不鮮。隨著藥品加成政策的取消，若僅僅依賴于占醫(yī)院總支出的15%左右的財政補助，公立醫(yī)院的生存必然面臨諸多困難。因此，不少醫(yī)院不得不通過各種手段獲取收入并維持醫(yī)院正常運作。震驚一時的葛蘭素史克案件是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的典型。葛蘭素史克通過向醫(yī)生行賄擴大市場并促使醫(yī)生多開藥，在醫(yī)生和藥品公司受益的同時，病人成為了最大的受害者，最終導致看病難、看病貴問題愈發(fā)嚴重并進一步激化醫(yī)患矛盾。

再次是服務無法滿足患者需求。由于醫(yī)院尤其是大醫(yī)院所能提供的醫(yī)療服務數(shù)量有限，患者過長時間排隊等候、最后醫(yī)生看診五分鐘便開出處方，這樣的現(xiàn)象在公立醫(yī)院中十分常見。面對公眾日益提高的醫(yī)療數(shù)量以及質量的需求，有限的醫(yī)療資源成為了導致醫(yī)患關系緊張的重要原因。

綜上所述，現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院中存在較多問題，歸根結底反映了我國現(xiàn)有醫(yī)療資源無法滿足患者的醫(yī)療需求，無論是在數(shù)量還是醫(yī)療質量。與此同時，上世紀90年代公立醫(yī)院完全市場化改革的失敗給我們以明確的警示，政府或市場都難以獨自滿足社會公眾對醫(yī)療服務的需求。要緩和醫(yī)療服務的供需矛盾，提升公立醫(yī)院醫(yī)療效率，必須致力于醫(yī)療衛(wèi)生模式改革，PPP模式便是其中有效的選擇之一。

四、PPP模式醫(yī)院治理措施

針對公立醫(yī)院目前存在的種種不足，PPP項目將為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來新的發(fā)展動力的同時，也需要建立健全一系列措施。

（一）建立明確的進入機制

一般說來，絕大多數(shù)公共領域都可以發(fā)展PPP項目（對外資要有一定規(guī)范性限制）。“公私合營”是指企業(yè)層面的產(chǎn)權混合，能夠獲得一定利潤的項目對于非公有資本才是有吸引力的。

要明確限定國家資本運營的領域，相應的也就限定了必須由國有資本絕對控股、相對控股和一般性參股或可以完全退出的領域。這樣也就明確了非公資本可以進入的范圍與領域以及進入的程度。可以在金融、石油、電力、鐵路、電信、資源開發(fā)、醫(yī)療衛(wèi)生公共事業(yè)等國有資本相對集中的領域，向非國有資本開放，為非公資本提供進一步發(fā)展的空間。即使是一些提供準公共產(chǎn)品的公用事業(yè)領域，也可以通過特許經(jīng)營的方式，允許非國有資本的進入。同時，制定出臺相應的政策，鼓勵支持非公經(jīng)濟進入公共事業(yè)領域，改善目前公共事業(yè)領域供小于求的局面。

（二）建立明確的退出機制

與建立明確的進入機制一樣，實質是要建立PPP項目非公經(jīng)濟的產(chǎn)權流轉的市場機制，使公有資本投資者與非公有資本投資者的產(chǎn)權都能夠按投資收益的預期或投資者的經(jīng)營戰(zhàn)略安排進行流動，能夠在公平的規(guī)則下自由地進入與退出，而不是進得來、出不去。只有建立制度化的能夠切實保障投資人權益的退出機制，才能解決潛在投資者的后顧之憂。

（三）公平、公開、公正，充分尊重市場規(guī)則

在公私合營的改革過程中，要在完善相關的法律、法規(guī)、規(guī)范性文件方面，對公有資本與非公有資本實施平等的保護，公有資本與非公有資本都可以平等地參與市場競爭，平等地利用生產(chǎn)要素等各種資源；改革的程序、方法、政策等都要公開；在執(zhí)法或執(zhí)行相關規(guī)范性文件規(guī)定時，要公正對待所有的投資者，不能只是單方面地保護國有或公有投資者。在公有股權或公有資產(chǎn)定價方面，要遵循公開、公允和市場化的原則，存量公有產(chǎn)權或資產(chǎn)的出讓要通過公開市場操作，由市場決定產(chǎn)權或資產(chǎn)的價格。無論是非公有資本參股公有企業(yè)，還是公有資本參股非公有企業(yè)，都要遵循上述原則。在資產(chǎn)評估、資產(chǎn)估值或產(chǎn)權定價等方面，市場上有比較成熟的方法，并不是難題。

（四）建立第三方監(jiān)督機制

以昆明市第一人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院改革成功為例，監(jiān)管機制與一般公立醫(yī)院有所不同，一般托管只接受行業(yè)監(jiān)管，監(jiān)管標準主要是醫(yī)療行業(yè)標準。而昆明市第一人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院的合作則要在行業(yè)監(jiān)管之外，還要接受政府、監(jiān)事會和第三方監(jiān)管。監(jiān)管目標除了醫(yī)療行業(yè)標準以外，還包括社會公益職能目標、醫(yī)院發(fā)展建設目標、社會滿意目標、員工學習和成長目標。

（五）在公私合營企業(yè)中建立有效的公司治理機制

對于公私合營企業(yè)，要參照現(xiàn)代公司組織架構，建立與完善能夠保障中小股東合法權益、話語權的公司治理制度。比如，控股股東不得占用和支配上市公司資產(chǎn)或干預上市公司對該資產(chǎn)的經(jīng)營管理，不得干預公司的財務與會計活動，控股股東及其職能部門與上市公司及其職能部門之間沒有上下級關系，控股股東要避免同業(yè)競爭，以及獨立董事制度、專門委員會制度、績效評價與激勵約束制度、信息披露制度等，還有國務院《關于進一步加強資本市場中小投資者合法權益保護工作的意見》，都可以在合營企業(yè)中根據(jù)實際情況參照運用。這種治理制度要保障的不僅是在國有控股的合營企業(yè)的非國有中小股東的合法權益與話語權，也要保障在非國有資本控股的合營企業(yè)中的國有小股東的合法權益與話語權。

（六）切實按照市場機制推進合營企業(yè)去行政化

去行政化主要是指兩個方面：一是要取消合營機構高管的行政級別，確立合營企業(yè)作為企業(yè)的身份以市場化方式運作。在國有企業(yè)、國有獨資公司或大型、特大型國有控股的企業(yè)以及文教科衛(wèi)等公共事業(yè)領域，非市場化聘任的主要高層管理人員可以有相應的行政級別，對他們的考核、激勵、約束、報酬等都要按公務員管理辦法，并根據(jù)企業(yè)經(jīng)營的特殊性做出特別安排。但在公私合營企業(yè)高層管理人員的安排上，完善并運用好職業(yè)經(jīng)理人市場，盡可能增加市場化聘任管理人員的比例，減少非市場化聘任的管理人員。對于市場化聘任的企業(yè)管理人員與員工，要做到能進能出，職務要能上能下，收入能高能低；二是要改變原有的管理中的行政化作風，以經(jīng)濟為導向，以市場化的運作方式切實提高合營企業(yè)的經(jīng)濟活性。

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