早期預置式腸內營養(yǎng)在胰十二指腸切除圍手術期的治療價值

周靜

（中國人民解放軍68305部隊，甘肅 永登 730305）

早期預置式腸內營養(yǎng)在胰十二指腸切除圍手術期的治療價值

周靜

（中國人民解放軍68305部隊，甘肅 永登 730305）

評價早期預置式腸內營養(yǎng)在胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）圍手術期的治療價值。總結PD患者48例，圍手術期早期應用預置式腸內營養(yǎng)患者22例（治療組），傳統術后腸內外營養(yǎng)患者26例（對照組），對比兩組術前后營養(yǎng)狀況、免疫學指標（CD4、CD8、TNF-α、內毒素），住院時間和費用，以及術后各種不適發(fā)生率等指標。治療組與對照組相比，早期預置式腸內營養(yǎng)的應用可明顯改善患者術前營養(yǎng)狀況、免疫功能，降低術后患者TNF-α和內毒素（P＜0.05），及術后各種不適的發(fā)生、減少住院費用。PD圍手術期早期預置式腸內營養(yǎng)可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況、減少腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥，調整免疫功能。

胰十二指腸切除術；早期腸內營養(yǎng)；圍手術期

胰十二指腸切除術（PD）是高難度、高風險、手術時間長、創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多的重大手術之一。患者術前往往伴有不同程度的營養(yǎng)不良，術后短期內進行性加重。術后患者對于營養(yǎng)的要求會較術前增加10%～40%左右［1］。手術改變了正常膽胰、胃腸的解剖結構，其營養(yǎng)方式選擇較其他危重患者更加困難。PD術后患者的營養(yǎng)支持是圍手術期營養(yǎng)治療的重要組成部分［2］。分析了2011年1月至2014年10月共48例PD患者的臨床資料，分成兩組，其中治療組22例圍手術期，應用早期預置式腸內營養(yǎng)（EN），對照組26例術后應用腸內外靜脈營養(yǎng) （EN+ PN），對比分析，評價胰十二指腸切除術后早期預置式腸內營養(yǎng)的臨床治療價值和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

胰十二指腸手術患者48例，按照治療先后順序分成兩組。治療組22例，其中男10例，女12例，年齡37～69歲，平均（55.3±7.8）歲；對照組26例，其中男12例，女14例，年齡41～70歲，平均（58.4±8.9）歲，均經影像學資料診斷為胰頭癌26例；十二指腸乳頭癌17例；膽總管下段癌5例。

1.2方法

所有患者術前均有明顯黃疸。

1）治療組：術前4～6d預置鼻腸營養(yǎng)管，進行早期適應性腸內營養(yǎng)，術后早期（24h后）應用完全腸內營養(yǎng)（EN），經靜脈通道僅給予不超過100g葡萄糖和7g氨基酸，逐漸向給予EN制劑（能全力，紐迪希亞制藥））過渡，采用恒速輸注泵和輸液增溫器緩慢勻速泵入，速度由20mL/h逐漸增至100mL/h，總入量控制在1000～1500mL/d。

2）對照組：術前不放置鼻腸營養(yǎng)管，其余術前準備同治療組，術后待胃腸道通氣后再開始腸內營養(yǎng)，通氣之前先給予全營養(yǎng)混合液靜脈輸注逐漸過渡至腸內營養(yǎng)。

1.3觀察項目

觀察術前后臨床指標、營養(yǎng)狀況、免疫學指標（CD4、CD8、TNF-α、內毒素），住院時間和費用，以及術后各種不適發(fā)生率，術后并發(fā)癥發(fā)生率 （胰漏、膽漏、腹腔感染、消化道出血、肺部感染），并出現并發(fā)癥后的治療價值，肛門排氣時間及住院時間和費用。

1.4統計學方法

用SPSS13.0軟件行t檢驗和X2檢驗。

2　結果

1）治療組和對照組患者術后免疫功能（內毒素、CD4/CD8比值、TNF-α、IL-10）治療組優(yōu)于對照組，見表1。

2）兩組營養(yǎng)狀況比較。兩組患者術前、術后總蛋白、體重的對比，差異無顯著性（P＞0·05）。兩組術后第三天、第五天、第七天白蛋白比較見表2。

表1　患者術后一周免疫指標的變化

表2　兩組術后對比表

3）兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較。治療組為27.3% （6/22），對照組為30.7%（8/26），兩組比較差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。兩組的肛門排氣時間和住院時間和費用比較。治療組患者肛門排氣時間較快，為2～3d；對照組為3～5d；住院費用治療組明顯低于對照組，治療組為：3±1.4萬元；對照組為：5±1.8萬元。

4）治療組患者術前預置腸內營養(yǎng)、術后早期給予腸內營養(yǎng)治療耐受力均較好，主要不適為腹脹、惡心、腹痛，經對癥治療后均能迅速好轉，經鼻腸管輸入能源物質及電解質符合生理，患者主觀不適明顯減輕。

3　討論

胰十二指腸切除術的患者多伴有血清膽紅素升高、肝功能嚴重受損、消化道梗阻、體內蛋白合成不足、攝入不足等，導致患者術前就存在明顯的營養(yǎng)不良，術后由于手術的打擊，營養(yǎng)不良呈進行性加重。故營養(yǎng)支持治療在PD圍手術期的作用十分重要，合理、有效、充足的營養(yǎng)支持能夠改善患者的營養(yǎng)狀況，減少內毒素吸收，促進術后恢復，減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

早期的腸內營養(yǎng)對小腸有局部營養(yǎng)作用，能刺激腸蠕動，促進腸黏膜細胞生長和胃腸激素分泌，有利于保持小腸黏膜結構與功能的完整，維持腸黏膜屏障功能，防止腸道菌群易位，降低腸源性感染［4］。腸內營養(yǎng)含有多種營養(yǎng)物質如核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺、脂肪酸、膳食纖維等可以調節(jié)人體免疫應答、增強機體免疫能力［5］。

研究證實圍手術期進行早期預置式腸內營養(yǎng)方案治療能明顯改善患者免疫狀況，促進腸功能恢復，降低住院費用，而并發(fā)癥的發(fā)生未明顯增加，并能夠對術后出現的各種并發(fā)癥如膽漏、胰漏等有很好的治療作用。所以，腹部大手術后早期預置式腸內營養(yǎng)支持對患者早期、安全康復具有重要治療價值，值得臨床推廣應用。

［1］ 吳國豪，吳肇漢.外科危重病人的營養(yǎng)支持［J］.中國實用外科雜志，1998，18（12）∶（717～718.）。

［2］ HOWARD L，ASHELY C.Nutrition in the perioperative pa tient［J］.AnnuRevNutr，2003，23：263-283.

［3］ 康焰，毛海香，熊先澤，等.2早期腸道內營養(yǎng)對內毒素及細胞因子的影響，中國普外基礎與臨床雜志，1999，3，6（2）.

［4］ 李江劉斌侯宇鄭南腹部外科術后早期腸內營養(yǎng)的臨床研究與應用中國普外基礎與臨床雜志，2006，13（3）：17-18.

［5］ 張崇廣，吳恩.腸內營養(yǎng)支持的新進展［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2003，13（12）：46-47.

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