不同靜注方案對(duì)剖腹產(chǎn)脊髓麻醉的血流動(dòng)力學(xué)影響

陜西省商洛市中心醫(yī)院麻醉科(商洛726000)

王軍良

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不同靜注方案對(duì)剖腹產(chǎn)脊髓麻醉的血流動(dòng)力學(xué)影響

陜西省商洛市中心醫(yī)院麻醉科(商洛726000)

王軍良

目的：探討三種靜脈輸注方案對(duì)剖腹產(chǎn)脊髓麻醉后血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法： 3種靜脈輸注方案為6% 羥乙基淀粉 130/0.4(HES)膠體，兩種晶體方案(乳酸林格液和0.9%氯化鈉溶液)。雙盲臨床試驗(yàn)包括90例剖腹產(chǎn)健康產(chǎn)婦。產(chǎn)婦隨機(jī)分配到乳酸林格液組(1000ml), 0.9%氯化鈉組(1000ml)或HES組(7.5ml/kg)，均在脊髓麻醉前靜注。比較三組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括血壓和心率，臍帶血液pH值和新生兒阿普加分?jǐn)?shù)。結(jié)果：三組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)基礎(chǔ)值無(wú)顯著差異(P>0.05)。HES組的低血壓發(fā)生率和麻黃素需求量最低(P<0.01)。三組的臍帶血液pH值或阿普加分?jǐn)?shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：HES比晶體方案更有效預(yù)防剖腹產(chǎn)脊髓麻醉后低血壓，且阿普加分?jǐn)?shù)和臍帶血pH值無(wú)顯著影響。

主題詞麻醉，脊椎剖宮產(chǎn)術(shù)羥乙基淀粉/治療應(yīng)用氯化鈉/治療應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)

剖腹產(chǎn)脊髓麻醉具有許多優(yōu)點(diǎn)。它起效迅速，能夠阻斷密集的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑[1]。同時(shí)，臨床使用劑量小，幾乎沒(méi)有局部麻醉毒性，藥物轉(zhuǎn)移到胎兒風(fēng)險(xiǎn)也很小。但技術(shù)的缺點(diǎn)是麻醉時(shí)間有限且低血壓發(fā)生率偏高[2]。晶體方案可有效預(yù)防產(chǎn)婦低血壓，雖然便宜且操作容易，但是注入劑量更大，更費(fèi)時(shí)。膠體在循環(huán)系統(tǒng)中可保持更長(zhǎng)的時(shí)間且所需體積等于失血量。膠體的缺點(diǎn)之一是不利于止血?jiǎng)┫到y(tǒng)，然而, 羥乙基淀粉不存在這個(gè)問(wèn)題[3]。本研究比較6% 羥乙基淀粉 (HES)膠體，乳酸林格液(LR)和0.9%氯化鈉溶液(NS)對(duì)剖腹產(chǎn)脊髓麻醉后血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料雙盲入選剖腹產(chǎn)健康產(chǎn)婦90例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)：正常懷孕,孕齡超過(guò)37周,無(wú)高血壓史，年齡>22歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊髓麻醉任何禁忌證患者,妊娠晚期出血,身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30, 羥乙基淀粉過(guò)敏者,心肌病,身高<155cm，交感神經(jīng)阻滯>T4水平。本研究獲得患者知情同意書(shū)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2麻醉方法術(shù)前，每例產(chǎn)婦行標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧儀、心電圖)，記錄基礎(chǔ)血壓(BP)和心率(HR)。隨機(jī)將90例產(chǎn)婦分配到HES組,NS組和LR組?；颊咝g(shù)前15min內(nèi)分別注射乳酸林格液1000ml、NS組0.9%氯化鈉1000ml，HES組6%羥乙基淀粉7.5ml/kg， 130/0.4(費(fèi)森尤斯公司、德國(guó))。產(chǎn)婦取側(cè)臥位進(jìn)行脊髓麻醉，25號(hào)Quincke針與脊椎L3～L4或L4～L5入針麻醉。0.5%高比重布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射12mg。產(chǎn)婦立即轉(zhuǎn)向仰臥位，棉簽檢查交感神經(jīng)阻滯情況。

3觀察指標(biāo)SBP減少超過(guò)20%或BP少于100mmHg則認(rèn)為低血壓。靜注5mg麻黃素糾正低血壓。記錄麻黃素總需求量及交感神經(jīng)阻滯水平。記錄臍帶血液pH值和新生兒阿普加分?jǐn)?shù)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組年齡、血壓、心率、阿普加分?jǐn)?shù)和臍帶pH值之間的比較采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；低血壓發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)；阿普加分?jǐn)?shù)和臍帶血液pH值采用Man-Whitney u檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)　果

1三組患者手術(shù)前后年齡、 BP 及 HR比較見(jiàn)表1～2。三組患者年齡、 BP 及 HR比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。交感神經(jīng)阻滯水平在T4～T6。脊髓麻醉后低血壓患者31例。HES組收縮期低血壓發(fā)生率和麻黃素需求量分別為13.3%，46.6%和40%，顯著低于LR或NS組(P<0.05)。HES組舒張壓、平均血壓以及HR也低于其余晶體組(P<0.05)。

2三組產(chǎn)婦和新生兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較見(jiàn)表2。三組臍帶血液pH值比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，三組術(shù)后平均阿普加分?jǐn)?shù)也無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

表1　三組患者術(shù)前年齡、BP 及 HR比較

表2　術(shù)后產(chǎn)婦和新生兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)±s)

討　論

交感神經(jīng)阻滯的心血管效應(yīng)在某些方面與靜脈注射α-β腎上腺素能阻斷劑相似，均能引起心率和動(dòng)脈血壓的降低。交感神經(jīng)阻滯的范圍取決于神經(jīng)阻滯的高度。這種交感神經(jīng)阻滯術(shù)導(dǎo)致靜脈和動(dòng)脈血管舒張，舒張效應(yīng)取決于有限的小靜脈平滑肌[4]。交感神經(jīng)阻滯引發(fā)的動(dòng)脈血壓下降，可通過(guò)靜注晶體進(jìn)行糾正。具體地說(shuō)，250～2000ml 的阻滯水化療法可暫時(shí)性增加前負(fù)荷，但心臟輸出量未能持續(xù)升高動(dòng)脈血壓和預(yù)防低血壓[5]。動(dòng)脈血壓降低程度取決于多種因素，包括患者年齡和血管內(nèi)容量[6]。

低血壓是體循環(huán)動(dòng)脈壓低于正常的總稱。一般來(lái)說(shuō)按常規(guī)測(cè)量法，測(cè)得成人肱動(dòng)脈血壓低于90/60mmHg(12.0/0.8kPa)時(shí)，可稱為低血壓。交感神經(jīng)阻滯麻醉后許多患者發(fā)生低血壓。低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度取決于神經(jīng)阻滯高度，產(chǎn)婦的位置，是否采取措施預(yù)防低血壓。減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)的措施，包括靜脈輸液管理，避免動(dòng)靜脈壓迫(左子宮位移)和麻醉后檢測(cè)血壓。靜脈注射麻黃堿5～10mg可有效治療低血壓，最近的證據(jù)支持去氧腎上腺素治療低血壓[7]。

15～20ml的晶體溶液加壓法是公認(rèn)的低血壓治療方法[8]。然而，此法對(duì)脊髓麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的影響，至今沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。雖然有爭(zhēng)議，但是一些早期研究報(bào)告認(rèn)為，不同的膠體溶液方案比晶體溶液更能減少脊髓誘發(fā)的低血壓。本研究采用羥乙基淀粉作為膠體溶液方案，BP和HR更加穩(wěn)定。

本研究結(jié)果表明：血流動(dòng)力學(xué)變化與新生兒阿普加分?jǐn)?shù)和臍帶pH無(wú)相關(guān)性。提示產(chǎn)婦瞬間低血壓與新生兒發(fā)病率無(wú)關(guān)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：60例剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦經(jīng)脊髓麻醉后，膠體溶液和晶體溶液均可保持心輸出量[9]。

總之，產(chǎn)婦脊髓麻醉后，HES比晶體溶液更能顯著減少脊髓誘發(fā)的低血壓，這將減少特殊藥物的需求量(如：麻黃素等)。

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(收稿：2016-03-26)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.052