改良TST術(shù)治療出口梗阻型便秘30例療效及安全性觀察

陜西省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(西安710003 )

霍黎生　臧 亮

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改良TST術(shù)治療出口梗阻型便秘30例療效及安全性觀察

陜西省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(西安710003 )

霍黎生臧 亮

目的：評(píng)價(jià)經(jīng)肛吻合器選擇切除直腸壁術(shù)(改良TST術(shù))治療出口梗阻型便秘的療效及安全性。方法：采用改良TST術(shù)治療30例出口梗阻型便秘患者，分析手術(shù)前后Longo便秘評(píng)分、直腸肛管壓力。結(jié)果：隨訪(fǎng)6～10個(gè)月，平均8個(gè)月。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的Longo便秘評(píng)分分別為15.5±3.4分，2.1±0.2分。術(shù)前與術(shù)后1月的肛管最大收縮壓、直腸、肛管靜息壓等指標(biāo)變化無(wú)顯著性差異(P>0.05)，隨訪(fǎng)期間，改善便秘癥狀為96.7%(29/30)，術(shù)后復(fù)發(fā)為3.3%(1/30)；術(shù)后并發(fā)肛門(mén)墜脹為13.3%(4/30)，急便感為10%(3/30)；無(wú)出血、直腸陰道瘺、直腸狹窄、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥。結(jié)論：改良TST術(shù)治療出口梗阻型便秘安全有效。

主題詞便秘/外科學(xué)@出口梗阻型便秘@改良TST術(shù)

隨著人們飲食習(xí)慣和生活方式的變化，慢性便秘已經(jīng)成為臨床常見(jiàn)疾病，其中30%～50%為出口梗阻型。直腸黏膜脫垂、直腸前突、直腸內(nèi)套疊是出口梗阻型便秘發(fā)病的主要因素。我們改進(jìn)TST術(shù)，使其切除標(biāo)本能選擇性切除直腸前壁與后壁全層組織。

資料與方法

1一般資料選取我院肛腸科出口梗阻型便秘患者30例，其中女21例，男9例，年齡27～75歲，平均55.7歲。其中16例女性患者直腸脫垂合并直腸前突。30例患者均符合入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②Longo便秘評(píng)分≥7分；③排糞造影證實(shí)為直腸脫垂或直腸前突；④具有排便費(fèi)力、延遲、不盡感，便意頻繁，會(huì)陰墜脹不適等癥狀；有用手指、瀉藥、灌腸協(xié)助排便史；⑤保守治療無(wú)效，治療意愿強(qiáng)烈。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)陰部感染性疾病；②肛門(mén)狹窄吻合器不能插入者；③靜息狀態(tài)下形成腸疝者；④合并泌尿系統(tǒng)及婦科系統(tǒng)盆底疾病者；⑤有圍手術(shù)期禁忌證者；⑥直腸或直腸周?chē)@著纖維化者；⑦曾行直腸吻合術(shù)者；精神病患者。

2手術(shù)方法 術(shù)前1h清潔灌腸，選用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，用碘伏消毒手術(shù)區(qū)域；鋪巾。用附件內(nèi)栓擴(kuò)肛后，固定雙孔透明擴(kuò)張器于肛管，且擴(kuò)張器的兩開(kāi)孔對(duì)應(yīng) 直腸下端6、12 點(diǎn)區(qū)域； 術(shù)者手指伸入陰道向直腸方向擠壓后壁薄弱區(qū)域(直腸前突患者)，選擇直腸前壁薄弱區(qū)中心點(diǎn)或黏膜松弛最低點(diǎn)為基準(zhǔn)點(diǎn)，以此點(diǎn)距齒線(xiàn)距離為準(zhǔn)，確定荷包縫合平面。用 7 號(hào)絲線(xiàn)自 9點(diǎn)至3 點(diǎn)沿直腸黏膜下層與肌層間作一半環(huán)形荷包直腸前壁；自3～9點(diǎn)同樣方法處理直腸后壁，務(wù)必使吻合口在同一平面上。調(diào)節(jié)吻合器中心桿至最大程度，將吻合器蘑菇頭經(jīng)肛管置入荷包縫合線(xiàn)的上端，分別將前壁荷包及后壁荷包線(xiàn)在中心桿對(duì)側(cè)打結(jié)，荷包線(xiàn)經(jīng)吻合器上下窗用帶線(xiàn)器拉出，用力牽拉荷包線(xiàn)，注意務(wù)必牽引線(xiàn)受力均衡，使?fàn)坷乃沙陴つぁつは陆M織及部分肌層組織進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，順時(shí)針旋緊吻合器調(diào)節(jié)旋鈕，女性患者需檢查陰道后壁，在陰道后壁完整的前提下，靜置 15 s，再次旋緊吻合器并擊發(fā)，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約 15 s，將吻合器調(diào)節(jié)旋鈕逆時(shí)針旋至至最大，直視下輕緩?fù)顺鑫呛掀鳌z查吻合口是否完整，如有黏膜橋形成，可用電刀切斷并電凝斷端。 “8”字縫扎出血點(diǎn)后，置入用多黏菌素B膏紗條包裹的肛管。加壓包扎。記錄標(biāo)本數(shù)據(jù)并送病檢。術(shù)后6h內(nèi)禁飲食，術(shù)后第1天始普通飲食；常規(guī)換藥。

3觀察指標(biāo)和療效評(píng)估 ①便秘癥狀采用 Longo 便秘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]。②肛門(mén)功能采用直腸肛管壓力測(cè)定評(píng)估。③觀察手術(shù)時(shí)間、主觀感覺(jué)、標(biāo)本。

4術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)后1個(gè)月行直腸肛管測(cè)壓；3個(gè)月、6個(gè)月行Longo便秘評(píng)分；術(shù)后6個(gè)月行排糞造影檢查。

結(jié)　果

病例手術(shù)均成功，切除組織完整。手術(shù)時(shí)間35～45min，平均38min。術(shù)后8～10h均能下床活動(dòng)，術(shù)中及術(shù)后6h內(nèi)下腹不適及脹痛4例(4/30)，6h后均自行緩解。術(shù)后均能自解小便。術(shù)后有急便感3例(3/30)，持續(xù)時(shí)間為2～4d，平均3.3d。無(wú)術(shù)后需用鎮(zhèn)痛劑干預(yù)的肛門(mén)疼痛、出血、感染、直腸陰道瘺病例。術(shù)后總有效率96.7%，住院時(shí)間7～10d,平均8.2d。全組患者隨訪(fǎng)6～10個(gè)月，未見(jiàn)直腸狹窄、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月查排糞造影直腸前突變淺或消失；直腸黏膜脫垂消失或減輕。

組織標(biāo)本前壁寬度與長(zhǎng)度均值分別為4.5±0.5cm，3.4±0.4cm；后壁寬度與長(zhǎng)度均值分別為4.0±0.5cm，3.2±0.4cm。其中全層組織寬度均值為2.5±0.3cm。標(biāo)本病理證實(shí)包含黏膜、黏膜下層及肌層組織。術(shù)后1周Longo便秘評(píng)分<6分的23例(76.7%)，>10分僅1例(3.3%)；術(shù)后1周、3、6個(gè)月與術(shù)前Longo便秘評(píng)分比較有顯著性差異(P<0.05),術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前評(píng)估肛管最大收縮壓、直腸、肛管靜息壓比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表1～2。

表1　出口梗阻型便秘30 例手術(shù)前后

表2　出口梗阻型便秘30 例手術(shù)前后

討　論

作為慢性便秘的一種類(lèi)型，出口梗阻型便秘是指盆底相關(guān)組織、器官結(jié)構(gòu)及功能性改變，導(dǎo)致糞便滯留、排出困難的綜合征。以排便費(fèi)力、延遲、不盡感，便意頻繁、會(huì)陰墜脹不適為主要癥狀。主要病理: 直腸遠(yuǎn)端的黏膜堆積；遠(yuǎn)端直腸壁肌纖維撕裂、崩斷，肌層變薄或缺如的直腸前突；直腸肌層延長(zhǎng)等結(jié)構(gòu)改變的直腸脫垂[3]。中醫(yī)的固脫法采用硬化劑在松弛黏膜下注射，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥， 使松弛黏膜回復(fù)功能性位置治療直腸黏膜脫垂；西醫(yī)多采用經(jīng)直腸、陰道的修補(bǔ)手術(shù)治療直腸前突；目前國(guó)內(nèi)多外采用PPH 術(shù)治療直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂，中長(zhǎng)期癥狀復(fù)發(fā)率較高[3]。PPH術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性排便困難是該手術(shù)有爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。STARR術(shù)切除了直腸遠(yuǎn)端的病理結(jié)構(gòu)，治療出口梗阻型便秘取得了良好的效果[4]。

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(TST術(shù))是被我國(guó)肛腸界譽(yù)為目前為止最安全的微創(chuàng)技術(shù)[5]。用于治療痔病，可保護(hù)患者的排便功能[6]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者運(yùn)用TST術(shù)治療直腸黏膜脫垂、直腸前突[7]。在治療痔病過(guò)程中，為了增強(qiáng)上提肛墊的效果，本研究改進(jìn)了TST技術(shù)，在原來(lái)切除黏膜的基礎(chǔ)上，使其能切除到直腸的肌層。

臨床中我們觀察到：直腸黏膜脫垂常發(fā)生在直腸前壁黏膜；直腸前壁及后壁在排便過(guò)程中受力集中，肌層常變薄或缺如，直腸遠(yuǎn)端冗長(zhǎng)的橫向擴(kuò)張以直腸前壁及后壁最為常見(jiàn)。本研究運(yùn)用改良TST術(shù)選擇性切除對(duì)應(yīng)截石位12點(diǎn)、6點(diǎn)的直腸前壁和后壁，針對(duì)出口梗阻型便秘患者直腸前壁與后壁的病理變化。

本項(xiàng)技術(shù)操作關(guān)鍵：荷包縫合平面應(yīng)選擇脫垂或前突最明顯的頂點(diǎn)為基點(diǎn)；縫線(xiàn)選擇7號(hào)絲線(xiàn)；進(jìn)針的深度至黏膜下層與肌層交界區(qū)；荷包縫線(xiàn)牽拉的力度上下要平衡，使?fàn)坷M織成“∨”型，準(zhǔn)確的把肌層薄弱或肌層缺如的直腸腸壁牽入吻合器訂槽，切除病變區(qū)域的直腸前壁與后壁。切除的標(biāo)本顯示：既有病理的直腸壁，又有脫垂的黏膜。切除黏膜的多少可以在縫合時(shí)增加縱向縫針來(lái)掌握。Longo便秘評(píng)分結(jié)果顯示：短中期便秘癥狀改善確切；直腸肛管測(cè)壓結(jié)果表明：改良TST術(shù)對(duì)肛管功能無(wú)影響。

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(收稿：2016-02-20)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.035