經皮冠狀動脈介入治療術后患者口服阿司匹林劑量對不良心腦血管事件的影響

延安大學咸陽醫院心內科(咸陽712000)

趙　洋　李　艷　張　苗　 王　軍Δ

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經皮冠狀動脈介入治療術后患者口服阿司匹林劑量對不良心腦血管事件的影響

延安大學咸陽醫院心內科(咸陽712000)

趙洋李艷張苗 王軍Δ

目的：探討經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后患者選擇劑量不同的阿司匹林對于防控不良心腦血管事件的有效性以及安全性。方法：將120例擬行PCI術治療的患者隨機按照使用阿司匹林劑量的高低分成兩組，其中低劑量組服用100 mg/d，高劑量組前3個月服用300 mg/d，隨后兩組服用相同劑量的阿司匹林(100 mg/d)。分別隨訪兩組患者術后第1、3、6、12個月以心肌梗死、出血為主的不良心腦血管事件的發生。結果:低劑量組60例進入3個月隨訪中1例出現腦卒中或出血，而高劑量組出現腦卒中或出血2例。結論:進行PCI術之后采用低劑量阿司匹林不僅有一定的效果，而且也具有安全性。

主題詞心血管疾病/預防和控制腦血管疾病/預防和控制阿司匹林/治療應用 @經皮冠狀動脈介入術

PCI術后阿司匹林的具體使用量是一個受到醫學界關注的重要問題。2005 年美國心臟病學會(ACC)/ 美國心臟協會(AHA)/ 心血管造影和介入學會(SCAI)PCI 指南推薦，在該術之后應服用325 mg/d，置入裸金屬支架者則應該有超過1個月的用藥時間[1]， 而放入SES的患者用藥時間應該達到3個月，使用PES者應該用藥達到6個月[2]，要求時間結束之后劑量則控制在75 ～ 162 mg/d，并保持長時間用藥。近些年來，通過國外的數個大型臨床研究可以看到，在該術之后較之于服用大劑量的阿司匹林，使用低劑量的該藥物(≤100 mg/d)也可以有效的防止出血事件的發生，不僅如此還可以有效的控制出血的幾率[3]。在2011年ACCF/AHA/SCAI發布的指南之中建議，在該術之后藥物用量為81 mg/d。近年來，醫療實踐之中，也多使用小劑量治療。然而國內對于各個劑量的阿司匹林安全性以及有效性的分析并不多，對于在該術之后使用100mg/d對于國內的患者而言是否適宜，我們并不得而知。本研究通過對比該術之后使用阿司匹林劑量高低對患者術后的影響，從而給國內患者使用科學的劑量提供一定的理論參考。

對象與方法

1對象選擇選取2012年5月至2014年12月延安大學咸陽醫院 PCI 術后患者120 例，根據隨機分配的方式將患者分成低劑量和高劑量阿司匹林小組，兩組患者均符合入選標準：①年齡18～80歲；②臨床診斷為穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死；③同意并可以進行要求的訪視、治療、檢查和相關的一系列研究行為 ；④擇期手術者。也符合排除標準：①嚴重肝臟與腎臟功能受損者[腎小球濾過率< 30 ml/(min·1.73 m2)]；②血紅蛋白< 9 g/L；③左心室功能極其不完整者[左心室射血分數(Left ventricular ejection fractions，LVEF)< 30%]或心源性休克患者 ；④現正使用同類抗凝藥物，如香豆素；⑤不宜進行抗凝治療；⑥3個月之內發生過出血性卒中的情況。并在臨床資料，冠狀動脈造影及PCI結果方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法低劑量組患者PCI 術后給予阿司匹林100 mg/d(長期服用)+ 氯吡格雷75 mg/d(大于1年)；高劑量組患者前3個月服用阿司匹林300 mg/d，而后則調整為100 mg/d(長期服用)+ 氯吡格雷 75 mg/d(至少 1 年)。發生簡單病變或手術之后并沒有出現并發癥的患者無須抗凝，所有抗凝患者在皮下注射依諾肝素3～5d(患者體重不足60 kg，依諾肝素使用40 mg，12h1次；體重超過60 kg，依諾肝素使用60 mg，頻度相同)。按照患者當前具體狀況，給予血管緊張素轉化酶抑制劑、β 阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑和他汀類藥物治療以及加強對高危因素的干預[4]。

結　果

1兩組患者術后用藥情況比較見表1。術后所有患者均使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物；依諾肝素、質子泵抑制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑按照患者的實際情況選擇藥物。大劑量組所應用的PPI類藥超過低劑量組(P=0.041)，其余藥物則無顯著性差異(P>0.05)。

表1　兩組患者術后用藥情況比較

注:PPI為質子泵抑制劑;ACEI為血管緊張素轉化酶抑制劑;ARB為血管緊張素受體拮抗劑;BB為p阻滯劑;CCB為鈣離子拮抗劑

2兩組患者隨訪結果針對患者在手術結束后的1、3、6、12個月進行隨機訪問，隨機訪問最短的時間為90d，最長為360d。住院期間次要終點事件：總計出現MACCE 23例，全部為PCI 相關性心肌梗死，在這之中低劑量對應為3例而高劑量組則分別為6例，兩個小組出現相關事件無顯著性差異(P>0.05)。出院后主要終點事件及出血性事件 ：隨機訪問3個月這一時間點出現了6例MACCE，其中低劑量組2例，高劑量組4例；而出現次要出血事件的對應為6例和7例，主要出血事件兩組同為2 例，相比較無顯著性差異(P>0.05)。隨訪12月時出現MACCE9例，其中低劑量組4例，高劑量組5例；兩組出現次要出血事件依次為9例和12例，而主要出血事件為3例和2例，均無顯著性差異(P>0.05)。

討　論

伴隨冠心病療法的持續發展，介入治療早已成為其中最為關鍵的方法[5]。隨著DES的使用，狹窄率不足一成[6]，但是其含有的抗增殖藥物以及聚合物涂層會對內皮細胞功能產生一定程度的影響，部分無法降解的聚合物在血管之中長時間積累進而導致炎癥以及過敏的情況，均會導致血管內皮化受到延緩，從而提升血栓形成的概率[7，8]。故術后抗凝早已成為在PCI術之后控制血栓的出現，并控制心血管問題的關鍵途徑。近些年，國外數個大型研究所證明了使用小劑量的該藥能夠獲得在大劑量情況下同等的成果。然而在國內由于相關研究并不多見，所以還不清楚低劑量服藥就我國患者而言是否適宜。本研究經過針對120例有關患者長達一年的隨訪之后了解到：在該術之后使用小劑量該藥(100 mg/d)較之于大劑量服藥(300 mg/d)并沒有增加心腦血管疾病發生的概率，同時也并不增加出血情況的發生概率。

在本研究之中，高劑量組相比而言出現消化道病癥的概率更高，而其可以更顯著的抑制COX-1 活性、降低胃腸黏膜前列腺素的生成、影響黏膜細胞分泌黏蛋白和表面磷脂，進而導致胃黏膜遭到控制不無關系，同時也和大劑量的用藥給腸胃黏膜造成刺激有著密切的關聯。根據國內的有關研究可以看到，伴隨用藥量的提升，胃液當中的前列腺素量逐漸降低，從而使得胃黏膜的保護遭到了極大的制約，患者出現消化道問題的概率也顯著提升[9]。研究可以看到高劑量的患者其PPI明顯相對較小，而這同時也和其容易出現上消化道問題的實際情況較為一致。

本研究證實：在該術之后服用低劑量的阿司匹林，是具有一定的可靠性，不僅如此其發生出血的概率要明顯比高劑量組少。本研究的不足之處在于以設計為單中心，同時樣本總量不大，有待于后續采取范圍更大的多中心研究，采用更多的樣本來對此結果進行進一步的驗證。

[1]Patrono C.Low-dose aspirin in primary prevention:cardioprotection, chemoprevention, both, or neither[J]. Eur Heart J，2013,34(44):3403-3411.

[2]Labuz-Roszak B,Pierzchala K,Tyrpiela K.Resistance to acetylsalicylic acid in patients with type2 diabetesmellitus is associated with lipid disorders and history of current smoking[J]. J Endocrinol Invest,2014,37(4)：331-338.

[3]唐念中,陳少萍,石秀英,等.經皮冠狀動脈介入治療術后患者口服低劑量與高劑量阿司匹林對不良心腦血管事件的影響[J].中國介入心臟病學雜志,2014,22(1):18-25.

[4]Uchiyama S.EBM of cerebral infarction: message from mega-studies[J]. Rinsho Shinkeigaku,2013,43(11):884-886.

[5]王琦. 經皮冠狀動脈介入治療冠心病合并心力衰竭46例臨床療效觀察[J].陜西醫學雜志,2012,41(4)：407-408,427.

[6]Mosso M,Baumgartner RW.Transient ischemic attacks and prolonged reversible ischemic neurologic deficit. Diagnosis,differential diagnosis and treatment[J].Praxis (Bern 1994),2010,89(13):542-548.

[7]Serebruany VL,McKenzie ME,Meister AF,etal. Failure of platelet parameters and biomarkers to correla-te platelet function to severity and etiology of heart failure in patients enrolled in the EPCOT trial. With special reference to the Hemodyne hemostatic analyzer[J].Whole Blood Impedance Aggregometry for the Assessment of Platelet Function in Patients with Congestive Heart Failure. Pathophysiol Haemost Thromb,2012,32(1):8-15.

[8]張旗，田祥，王培軍，等.國產垠藝支架在急性冠狀動脈綜合征急診介入治療中的作用[J].陜西醫學雜志,2011,40(12):1598-1599.

[9]Han YL,Wang SL,Li Y,etal.Effects of cilostazol on long-term clinical outcomes after coronary stenting[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi,2012,44(11):814-817.

(收稿：2016-03-28)

R542.22

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.028

△ 西安交通大學醫學院第一附屬醫院心內科